1例由Wallenberg综合征所致吞咽障碍患者的护理



1例由Wallenberg综合征所致吞咽障碍患者的护理

雷佳芳贾秀萍崔丽萍陈芳莫蓓蓉

Wallenberg 综合征又称延髓背外侧综合征，是由于小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞所致的一系列临床表现。吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食-吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。Wallenberg 综合征病灶可引起同侧软腭、咽喉肌的核性麻痹出现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等症状。有研究表明急性卒中后吞咽障碍的发生率达37%～78%[1]。患者因进食困难、饮水呛咳，常并发吸入性肺炎、营养不良甚至窒息等；吞咽障碍的发生增加了患者肺部感染、营养不良、再次中风及死亡的危险系数，严重影响了其生存质量。因此，早期对存在吞咽困难的患者开展吞咽障碍的评定、诊疗和护理活动是很有必要的。我院神经内科收治1例Wallenberg综合征患者，经及时有效的治疗护理，患者吞咽障碍明显好转出院，现报道如下。

1病例介绍

患者男性，48岁，急性起病，主因“头晕伴左侧肢体麻木9 d”于2014年8月10日14∶00收入院。患者入院前9 d夜间睡眠中突发头晕，表现为昏沉感，无天地旋转感，左侧肢体麻木，站立不稳，无呕吐，伴耳鸣、声音嘶哑、饮水呛咳，无复视、黒朦、头痛、抽搐及意识不清，无心慌、心悸、胸闷等不适就诊于某医院，行头颅CT检查，考虑可能右侧小脑半球梗死收入神经内科住院治疗，诊断为急性脑梗死、高血压病、高血脂症、右侧神经麻痹；予护脑、抗血小板聚集、改善循环等对症处理。8月10日患者出现头晕加重、伴恶心、呕吐左侧肢体麻木加重，并出现右侧面部麻痹、无汗至我院行头颅MRI检查显示：(1)右侧小脑半球和延髓急性脑梗死。(2)左侧大脑后动脉狭窄。为进一步治疗转至我院，急诊科以“脑梗死”收入我病区。起病以来患者精神较差、食欲差、大便干结、小便基本正常。神志系统查体阳性体症:神经清楚,构音障碍；双眼球各自活动，有旋转性眼震；双眼瞳孔等圆不等大，左侧直径约为3 mm，右侧直径约为2.5 mm，对光反射灵敏；右侧额纹消失，右侧眼裂变小、右侧鼻唇沟变浅，悬雍垂偏左，右侧咽反射迟钝、右侧软腭上抬力弱。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧下肢腱反射稍减弱。右侧面部及左侧肢体浅感觉减退。NIHSS评分7分。吞咽功能：饮水呛咳。入院后主要给予完善检查,控制血压,改善微循环、抗血小板聚集、营养神经和对症治疗。患者声嘶、饮水呛咳、吞咽困难等症状明显减轻；偏身感觉障碍较入院前减轻，病理反射(-)，血压控制稳定，住院37 d康复出院。

2护理

2.1吞咽障碍护理评估吞咽障碍的评定是指对摄食-吞咽过程评价，此过程包括先行期、准备期、口腔期、咽部期和食管期。对吞咽障碍评定的方法主要有反复唾液吞咽测试、 饮水试验(洼田氏)、才藤氏吞咽障碍7级评价法吞咽障碍的等级评分、Burke吞咽困难筛查试验等[2]；功能性检查(仪器评估)目前应用较多的为吞咽X线荧光透视检查、吞咽电视内镜检查、食管吞钡造影检查、视频测压技术及脉冲血氧定量法[3]。于患者入院当天给予洼田饮水实验(安全型)，让患者饮温水40 ml，分4次喝下(每次饮水量分别为2，3，5，30 ml)；测定口腔含水至咽完的时间(以喉头运动为标准)，进行2次测试，计最短的时间。I级：5 s内顺利地1次咽下，无呛咳；II级：5～10 s分2次以上不咳呛地咽下；Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳；IV级：分2次以上咽下，但有呛咳；V级：频繁呛咳，不能全部咽下。患者初次饮水实验结果为V级，患者脉冲血氧饱和度由饮水前的98%下降至94%；食管吞钡造影检查显示患者会厌与梨状隐窝存在较多的钡剂残留；评估结果为患者存在吞咽障碍。

2.2吞咽功能训炼功能性恢复训练是指针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行的间接训练，可以预防废用性吞咽功能低下，改善吞咽过程中的运动协调性，为经口摄食训练做准备。

2.2.1基础训练基础训练是为了改善吞咽相关器官的运动及协调性，预防废用性功能减退。指导患者做开闭颌关节5~10次，再进行笑、缩唇、鼓腮和吹气动作；这几种训练需患者保持唇的位置几秒钟后复原，反复做10次；嘱患者张口将舌尽力向外伸出舔下唇-左右口角-上唇及硬腭部后将舌缩回，用压舌板给予舌头阻力使之做抵抗运动；闭口做上下牙齿互扣及咀嚼10次。患者入院5 d后，由我院吞咽障碍治疗师对其进行每日1次专业的治疗。在患者进行专业治疗后，指导患者T型牙胶、电动振动棒、三色球训练仪等专业治疗吞咽工具的使用方法和注意事项；督促患者及家属利用吞咽工具进行训练；以患者未有疲倦感为宜。

2.2.2咽部冷刺激有研究证明[4-6]，冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复多次训练可诱发吞咽反射、加强吞咽肌力；每日用冰冻的棉棒刺激患者舌根、腭、咽后壁，左右交替摩擦5~8下(每根棉棒的冰条溶解为宜),然后嘱患者做空吞咽动作，刺激2次/日。

2.2.3摄食直接训练患者入院后5 d，在全身情况稳定、能产生吞咽反射、少量的误吸能够通过随意咳嗽咳出的前提条件下，对患者进行摄食直接训练。训练的内容有吞咽体位、改变食物的形态、一口量和咽部残留的去除。

2.2.3.1吞咽体位患者床头抬高30°，头部前屈并向健侧倾斜，偏瘫侧肩部用枕垫起，将食物放入患者健侧颊部，后用手轻推患侧的口唇及颊部，在重力的作用下食物可以接触到咽部健侧，促使食物能够有效地通过咽部。

2.2.3.2食物形态的改变患者入院当天的饮水实验为V级，饮水发生呛咳。故患者的早期食物形态以浓稠为主，使用专门针对吞咽障碍患者设计的食物增稠剂增加食物的黏稠度。入院的11 d患者吞糊实验通过，则指导患者进食蒸鸡蛋羹、稠芝麻糊、稠米糊、稠粥等食物；同时再次予患者饮水实验，结果为IV级。患者入院27 d后者饮水实验结果为Ⅲ级，指导患者用汤勺进食较浓稠的流质食物，速度不宜太快，给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽。

2.2.3.3一口量一口量指适于吞咽的每次摄食量，正常人约为20 ml；量过少很难诱发吞咽反射,太多食物会引起咽部残留而导致误吸的发生。对患者进行摄食训练时，先一汤勺(3~4 ml)开始，慢慢放入口中(舌的中后1/3处),然后根据患者吞咽情况逐渐增加一口量。

2.3营养管理脑卒中患者吞咽障碍与营养不良均有较高的发生率，有研究[7]表明，这两种情况常合并存在，且往往与死亡率增高及预后不良相关。Giselle等[8]认为，吞咽困难的管理目标是以最安全高效的方式为患者提供相适应的营养支持。该患者入院时呕吐剧烈，已超过24 h未经口进食，入院当天予患者行留置胃管术。入院第2天营养师根据患者个体情况制定出膳食计划，肠内营养制剂由我院营养科配置，配置完成后30 min内送至患者床旁。患者喂养第1天的总热量为3140 KJ/d，肠内营养制剂温度38 ℃左右；第1次鼻饲量为200 ml，患者鼻饲完后出现呛咳，并主诉胃部存在异物感；将患者的留置胃管向外拔出5 cm(置管长度由原来的55 cm退至50 cm)后，患者不适感消失；鼻饲量减至150 ml/次，4次/日，每次鼻饲间隔时间4 h。入院第5天，患者基本情况稳定后，摄入总热量为6280 KJ/d，鼻饲量增加至200 ml/次，患者耐受良好；其他则按照鼻饲术的常规进行护理。

2.4心理护理患者入院时声音嘶哑，语言表达不清，情绪欠稳定，对留置胃管排斥，反复强调可以自行进食。予患者饮水实验后对患者及家属进行健康教育，耐心解释疾病发展过程和配合治疗的重要性，以取得患者和家属的信任；患者在进行吞咽障碍专业治疗后的第2天拒绝再次治疗，与患者多次交谈得知其认为吞咽治疗方式过于简单未达到期望的疗效，继续给予患者吞咽功能训练指导的同时请家属参与到帮助患者功能训练的过程中，并以患者声音嘶哑好转情况来鼓励患者再次进行吞咽康复治疗，通过反复的解释沟通患者同意继续治疗；鼓励患者通过听音乐、玩手机游戏、看电视等方法来转移注意力，从而达到患者心情放松的目的，在生活上多关心和帮助，患者终于配合并接受目前治疗方案。

3小结

卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症，显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，延长住院时间，增加治疗费用[9]。脑卒中早期吞咽障碍患者经过系统的康复饮食训练，可增强患者生存能力,提高其生活质量,减轻了其家庭的精神压力和经济负担[10]。吞咽障碍的康复训练还有很多，如日本治疗师小岛千枝子创立的K点刺激法[11]、低频穴位电刺激疗法[12]、神经肌肉电刺激疗法[13]等。吞咽障碍护理是一个整体护理过程，如何运用各种先进的诊疗技术和康复训练的方法来为患者服务，是广大医务工作者不断努力与前进的方向。

参考文献

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(本文编辑崔兰英)

收稿日期：(2014-10-28)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.084