浅析黄褐斑的辨证分型治疗

2015-03-20冯蕙裳蔡玲玲杨柳姜玉宋利梅张丰川

环球中医药 2015年7期

冯蕙裳蔡玲玲杨柳姜玉宋利梅张丰川

浅析黄褐斑的辨证分型治疗

冯蕙裳蔡玲玲杨柳姜玉宋利梅张丰川

中医对黄褐斑的治疗多有成效，但仍存在一定不足。在病机方面，多数医家认为本病的发生与肝、脾、肾及胞宫、冲任功能失调关系密切，另外，络病理论目前也研究较多。在辨证分型方面，目前临床主要分为肝郁气滞证、肝肾不足证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证等四型，笔者在临床诊治中发现肾虚血瘀患者较为多见，因此不应拘泥理论中的证型，而应与时俱进，适当进行辨证体系的补充;在治疗方面，可采用内服、外用以及辅助治疗等多种方法，多数医家以内治为主。

黄褐斑; 中医; 辨证论治

黄褐斑，中医又称“肝斑”、“黧黑斑”、“蝴蝶斑”等，《难经·二十四难》记载“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，是色泽去，故面黑如黧”［1］。《素问·至真要大论》称黄褐斑为“面尘”，“燥淫所胜，民病面尘，身无膏泽”［2］，孕妇在妊娠期间患有黄褐斑则称“妊娠斑”［3］。西医对本病病因认识尚不明确，而中医对本病进行辨证论治多有成效，现介绍如下。

1 浅析黄褐斑中医病机

1.1 与脏腑功能失调有关

中医认为，黄褐斑的发病，离不开肝、脾、肾的功能失调。《灵枢经》:“足厥阴之脉病，面尘脱色;足少阳之脉病，面微尘;手厥阴之脉病，面赤;足少阴之脉病，面黑如炭色;足阳明之脉病，面黑。”肝失调达，气机郁结，血行不畅，可导致颜面的气血失和［4］;脾失健运，不能生化水谷精微，则气血不能上荣于面，或湿热内生，熏蒸于面［3］;情志的失调可导致肝、脾、肾之间的气机紊乱，气血悖逆，不能上荣于面［5］。三脏的功能失常为本，面部的经络阻滞为标［6］。

1.1.1 与肝的功能失调有关肝主疏泄，主藏血，主调畅气机。肝的疏泄功能协助人体气血津液的代谢，促进脾胃的运化。肝通过调畅气机来调节情志，当七情内伤，肝失调达，气滞不畅，血行瘀滞，面部血脉不通;或肝不藏血，阴血亏虚，不能上荣于面［7］。

1.1.2 与脾的功能失调有关脾主运化水谷，主统血，主运化水湿。由于忧思、劳累、饮食不节等导致脾失健运，气血化源不足，不能上达于面;或水湿不化，痰饮内聚导致气血不和，血瘀头面。《诸病源候论》:“五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里。人或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤……”［8］

1.1.3 与肾的功能失调有关肾主藏精，精血同源，精血互化，肾主水液代谢及排泄。若后天调养不当，房劳过度，或久病伤肾，阴精亏损，精亏不能充养面部。《外科正宗》:“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”［9］

1.2 与胞宫、冲任功能失调有关

也有学者认为，除了肝脾肾外，胞宫的失常及冲任的失调亦可导致黄褐斑［10］。清代唐宗海《中西汇通医经精义·下卷》云:“女子之胞，男子为精室，乃血气交会，化精成胎之所，最为紧要。”［11］《太平圣惠方·卷七十二》“妇人月水不通……面上皯黑黯……”［12］当月经不通畅时，或房劳过度、女性行流产术或剖宫手术等，可导致湿热之毒侵入胞宫，湿热循经上犯面部，阻滞气血运行，面部气血不通，气滞血瘀，导致黄褐斑。冲脉为“血海”，而任脉为“阴脉之海”，若冲任二脉失调，则血海不能充盈，气血无法上荣面部，则出现黄褐斑。

1.3 络病理论

皮肤病的发生，主要因邪在皮肤脉络。络脉为人身之小的脉络，在脏腑间及大的经络间较为丰富，而于肌肤，是经络运行的最末端，受全身气血较大影响，易寒易热，易虚易实，易瘀易滞。络病有邪气直接犯络者，也有病久邪气由经传络者，不论新久，邪气均可犯络而导致络病。本病发生主因头面部脉络血瘀或脉络失养有关。

2 中医辨证治疗黄褐斑

纵览文献、教材以及最新的皮肤病诊疗指南，多数医家归纳为肝郁气滞、肝肾不足、脾虚湿蕴、气滞血瘀等4个证型［13］。

然而在临床上，许多患者的症状往往不能单纯归属于某一种证型，因为人体是动态性的，致病原因是多源性的，可互相转化，互相影响，加上诱发因素，使病机相对复杂。

2.1 古代中医用药特色

疏肝解郁法常用方剂:逍遥散(《太平惠民和剂局方》)以疏肝解郁，健脾和营为法。柴胡疏肝散(《景岳全书·古方八阵》)功用疏肝行气和血。

滋阴补肾法常用方剂:六味地黄丸(宋朝钱乙《小儿药证直诀》)方由《金匮要略》的肾气丸去附子、肉桂而成，是滋补肝肾之著名方剂。二至丸(《医方集解》)功效为补肝肾，益阴血，此方药性平和，养阴血时滋而不腻，是平补肝肾之剂［14］。二仙汤(张伯讷的《妇产科学》)由仙茅、淫羊藿、当归、知母、黄柏、巴戟天组成，可温阳益肾、调理阴阳［15］。实验研究证明，二仙汤可抗自由基及对下丘脑—垂体—卵巢轴有影响［16］，间接减少黑素颗粒在表皮层的堆积。

活血化瘀法常用方剂:桃红四物汤(《医宗金鉴》)补血活血祛瘀。血府逐瘀汤(《医林改错》)活血祛瘀，兼以行气、养血、凉血、止痛，是治疗瘀血证的中药方剂，用药配伍特点为活中寓养，升降同用，“令其调达，而致和平”［15］。大黄虫丸(《金匮要略·血痹虚劳篇》)“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黧黑。缓中补虚，大黄虫丸主之”［17］，可祛瘀生新。通窍活血汤(《医林改错》)可活血通窍，治“头面四肢、周身血管血瘀之症”［18］。桂枝茯苓丸(《金匮要略》)可活血化瘀，缓消癥块，特点为寒温并用，通因通用，化瘀之性和缓。

2.2 现代名医诊疗经验

姚寓晨主任医师对黄褐斑总结了“二分五辨”，“二分”为分清患者体质的阴与阳，而“五辨”为辨年龄、辨经产、辨病程、辨兼杂、辨部位。此外，也提出单纯性黄褐斑和合并性黄褐斑，单纯性黄褐斑是无兼夹证的，而合并性黄褐斑为患者有经、带、胎、产的病史。姚寓晨医师自拟益肾化斑汤，方中有淫羊藿、菟丝子、地黄、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、僵蚕，是在桃红四物汤的基础上加淫羊藿、菟丝子、僵蚕。此方“以补肾为体，以祛瘀为用”［19］。

李秀敏教授认为黄褐斑发病的病理特点是气虚瘀滞，经络不通，而在这基础病理特点上，主要有肝郁、脾虚、肾虚三个证型。治疗上采用化瘀丸为基础，组成有当归、鸡血藤、益母草、丹参、苏木、泽兰、泽漆、党参、桑寄生、香附、乳香、没药、牛膝、桃仁、莪术，炼蜜成丸。肝郁型则加清肝丸;脾虚型加实脾丸;若肾虚则加益阴丸［20］。

钟以泽教授自创了3种活化汤治疗黄褐斑，分别治疗气郁痰凝型、气阴两虚型、血瘀型。活化Ⅰ号由柴胡、白术、半夏、白芍、茯苓、川芎、当归、丹参，陈皮组成，可疏肝理气，健脾化痰，活血化瘀。活化Ⅱ号由制首乌、女贞子、党参、熟地、墨旱莲、黄精、当归、川芎、黄芪、山茱萸组成，可益气养阴，滋肾消斑。活化Ⅲ号由桃仁、红花、枳壳、当归、川芎、黄芪、熟地、甲珠组成，可补气养血，活血化瘀［21］。近年来，其还提出助阳宣肺法治疗黄褐斑，选用桔梗、淫羊藿加入方中［22］。

哈刚主任医师在治疗黄褐斑时，以五白散为基础方，组成为白菊花、白僵蚕、白茯苓、白扁豆及白附子，根据辨证加药，如肝郁脾虚型则加苍术、白术、柴胡、当归、益母草、丹参;若气滞血瘀，加香附、玫瑰花、泽兰、丹参、桃仁、红花;若血虚肝旺，加川楝子、当归、赤芍、丹皮、栀子、丹参、玫瑰花;若肝肾阴虚，加山茱萸、熟地、丹皮、川楝子、当归、白芍、益母草、丹参;若湿热下注，则加茵陈、白术、柴胡、黄柏、益母草、丹参，哈刚认为临床以湿邪导致的黄褐斑患者较多，可采用健脾除湿或清热利湿法治疗［23］。

禤国维教授认为黄褐斑的主要病机为肾虚火旺，灼络成瘀，自拟禤氏祛斑方为基础，药有柴胡、防风、沙参、冬瓜仁、当归、丝瓜络，以治疗黄褐斑。肝郁气滞型患者，在基础方上加川芎、白芍、香附;脾虚则加白术、茯苓、山药;肝郁火旺加丹皮、栀子、桑叶、夏枯草、生珍珠母;肾水不足，加生地、玉竹、女贞子、墨旱莲;血瘀型加赤芍、桃仁、鸡血藤;阳虚宫寒型，加小茴香、乌药、巴戟天、淫羊藿［24］。

综上历代医家治疗特色和经验而言，主要治法以内治为主，多数医家治疗本病以基本方进行随证化裁，如李秀敏教授以治疗气虚血瘀的化瘀丸为基础方，根据肝郁、脾虚、肾虚进行加减;哈刚主任医师以五白散为基础方，根据肝郁脾虚、肝肾阴虚等证型加减;禤国维教授以治疗肾虚火旺，灼络成瘀的禤氏祛斑方为基础，根据肝郁、脾虚、肾水不足、阳虚宫寒等证加减。笔者经过多年研究发现黄褐斑的病因病机多以肾虚为本，瘀血阻络为标，自拟美白玉容汤对肾虚血瘀型黄褐斑进行治疗，取得满意疗效。

相较以往注重活血化瘀治疗方法，现代提出的化痰祛湿法、助阳宣肺法、补肾活血法较为新颖。此外在诊断方面，姚寓晨医师的“二分五辨”最有特色，其来源于中医诊断的阴阳八纲辨证，是根据本病特点进行的创新。

2.3 针灸辨证治疗黄褐斑

针灸辨证取穴治疗，可疏通经脉、调理气血。如肝郁气滞证选用肝俞、胆俞、太冲、行间、阴陵泉、三阴交、内关;肝肾不足证可用肾俞、关元俞、三阴交、太溪、阴陵泉;脾虚湿蕴证选用脾俞、胃俞、中脘、足三里、三阴交、天枢、大横、内关、公孙;气滞血瘀证选用肝俞、阴陵泉、血海、内关、曲池。治疗也可根据邻近取穴，如鱼腰、太阳、颧髎、迎香、四白、下关、颊车、合谷，同时根据辨证配穴，如肝郁气滞加内关和太冲;脾虚加足三里、公孙、气海;气滞血瘀加血海、内关。行针时根据患者情况，实则泻之，虚则补之，或平补平泻。针灸治疗时，也可配合穴位注射，可用丹参注射液，或维生素B12［23］。临床研究报道，针灸治疗可将女性雌激素减半，提高疗效，缩短治疗时间［26］。

3 结语

黄褐斑是一个多重病因引起的复杂疾病，现阶段临床医学对于发病机理尚不完全明确，有学者认为与内分泌激素如性激素、甲状腺激素等的变化有关，而中医学的辨证论治观点对本病的治疗有一定的优势。根据对古籍及众多老中医经验的探究，笔者发现黄褐斑发病机制主要倾向于五脏及胞宫、冲任功能失调，针对病因可采用分型论治及针灸、埋线疗法、拔罐疗法等辅助治疗。

而最近兴起的络病理论又为本病的研究开拓了一条全新的思路。络病由外而内者，病程较短，邪气较盛，治疗较易;络病由内而外者，病程较长，虚实夹杂，邪盛而正虚，正虚不能驱邪外出而泛溢络脉，治疗较难。临床上，有许多内科疾病，在皮肤上有所表现，这是因为在肌表则致营卫不和、邪气郁于肌表而不能外达。因此，络病的治疗，有两个难题，一是由于络脉细小，用药力弱则不达，攻伐太过则又易伤脾胃，造成用药两难;二是由于络脉易损难复。用药上，应选用有推动能力、达到皮肤络脉的中药，如益气药、虫类药等。由于络病理论为较新的理论，所以还有待于更深入的研究总结。

但是，目前缺乏规范的辨证论治体系，对于相似的观点尚无法统一;另外，中医治疗黄褐斑的方法虽然很多，也都有不同程度的疗效，但仍存在疗程长、治愈率不高的缺点。因此，探索一套更完善的辨证论治体系仍然是今后工作中艰巨的任务。

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