运动神经元病的中医辨证治疗探析

杨春霞 闫杨杨

运动神经元病的中医辨证治疗探析

杨春霞 闫杨杨

运动神经元病目前发病机制尚不清楚，也无理想的治疗方法，中医认为脾肾亏虚，湿浊、瘀血、气郁是本病的主要病理机制，临证治疗以补肾填精，健脾益气以治其本，清化湿浊、活血通络、调摄情志以治其标，并结合艾灸疗法温通督脉，疏通跷脉之气机，经治疗，有效的缓解了患者的临床症状，延长患者的生命，提高了患者的生活质量，取得了一定的临床疗效。

运动神经元病; 补益脾肾; 重视奇经; 中医治疗;

运动神经元病是神经系统变性疾病，属于世界性的疑难病症，目前西医无有效的治疗方法，现唯一经FDA批准用于治疗本病的抗谷氨酸类药物力如肽因其不良反应较多，价格昂贵而难以得到普遍应用。中医采用辨证论治在缓解临床症状、延缓生命、提高患者生活质量等方面取得一定疗效，笔者跟从脑病专家高颖教授出诊2年余，结合自己的临床实践，将运动神经元病的临床治疗体会整理总结如下，以资同道共同学习。

1 补益脾肾治其本

1.1 补肾填精

现代医学认为运动神经元病主要病变部位在脑及脊髓，肾主骨生髓，脑为髓之海，肾中精气充盛，则髓海得养，肾精亏损必脑髓空虚，精气亏损无以化生气血可见肌肉萎缩、肢体软弱无力之气血不足之虚象。张锡纯在《医学衷中参西录》曰“脑为髓海，乃聚髓之处，非生髓之处，究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑”［1］，描述了肾脏化生精气、充养脑髓的病机。肝肾同居下焦，精血同源，肾阴亏虚必累及肝血，肝血虚损而致“肝风内动”，故患者临床表现为肌肉跳动，有的患者疾病后期可伴有舌肌震颤。因此，补肾填精亦为治疗运动神经元病的大法。肾中阴阳为机体正气之本，现代药理研究提示补肾药物对机体的免疫机能有着重要的调节作用［2］。补肾药多温燥、滋腻，临床应选择温而不燥、补而不滞的药物平补肝肾，阴阳双补，刚柔并济则肾脏功能得以恢复，精髓化生充盛［3］。应慎用刚温燥烈之品，以免劫伤阴液。临床选用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子、黄精等药以滋补肾阴，巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、桑寄生等温补肾阳，以上药物性多温润，具有温而不燥、滋而不腻、阴阳双补的特点。根据患者病情亦多选用紫河车、龟板、鳖甲、鹿角胶等血肉有情之品，阴阳并补，此类药物含动物胶和蛋白质，能提高机体免疫力，减轻疲劳［4］。另外补肾之药多滋腻碍胃，勿忘同时加用健脾运化之药，如熟地黄常与砂仁作为对药，以佐治熟地黄的滋腻碍胃，利于药物的吸收。

1.2 健脾益气

运动神经元病患者临床以四肢肌肉无力、萎缩为主要表现，归属于中医“痿病”的范畴，在《素问·太阴阳明论篇》记载“脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉”。脾胃居于中焦，运转全身上下气机，统领阳明经脉。脾胃虚弱则阳明经亏衰，失却奉养先天肾经精髓之功效，亦不能通行气血、营养阴阳、滑利关节、濡润筋骨，故发为痿症，因此健脾益气是治疗运动神经病的重要大法。《素问·痿论篇》亦提出了“独取阳明”“各补其荥而通其俞，调其虚实”“各以其时受月”的治疗原则。李东垣亦说:“脾胃内伤，百病由生，善治病者，唯在调理脾胃。”应用大剂量的黄芪等补气之药，加党参、茯苓、白术以健脾益气，乏力症状较重者可以人参代替党参，伴有阴虚症状者，可以太子参、西洋参替代党参。脾气健旺，后天之本得养，则脾“主肌肉”的功能得以恢复，且气血相生，互根互用，血随气生，气血充盛，化生精气，精能生髓，可使脾健肾充，肝血充满，肢体能用。现代药理研究亦证实党参、黄芪含有微量元素和氨基酸，具有增强机体免疫抗衰老作用，且实验研究发现补气中药黄芪、甘草中含有大量类似于雌激素的单体成分，能保持神经突触细胞及神经元的完整性［5］。覃小兰等［6］经过临床观察，发现应用大量补益脾气的药物可以改善一些患者肌肉萎缩、肌力减退的进程，延长病人生存期。

2 活血、化浊、理气治其标

2.1 清化湿浊

湿浊内蕴是运动神经元病的致病因素之一，《素问·生气通天论》曰“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，指出湿热既是主要病机要素之一，亦是病理产物。湿热产生的来源主要有以下几个方面:(1)患者长期居于潮湿之地，《素问·痿论》中指出“有渐于湿，以水为事，居处向湿，发为肉痿”，此是指外湿;(2)疾病至晚期时，患者肌肉萎缩、无力症状明显，医师应用大剂量的补药，滋腻碍胃，壅塞气机，使脾胃呆滞，进一步产生湿热，此是指内湿;(3)疾病临床表现多样化，症状不典型，诊断不明确，部分患者失治误治，服用大剂量激素，而激素易助阳化热，此也是内湿产生的重要原因。临床部分患者舌象为黄腻苔、滑腻苔、白腻苔，亦是支持湿浊内蕴的证据之一。湿浊内蕴，一则可使脾胃呆滞，运化失常，影响药物的吸收而难以发挥其应有疗效;二则湿与寒热相合好比油与面合，胶结难去，使疾病缠绵，迁延不愈。临证时应重视清化湿浊，临床常用:四妙丸、三仁汤、平胃散等加减，并于方中加萆薢、羌活、砂仁、荷叶、荷梗、泽泻等渗湿升清行气之药，可以祛除湿浊、痰瘀等有形病理产物的堆积，以减轻三焦气机的阻滞，降低病情的顽固性，同时亦为进一步的健脾补肾提供条件。

2.2 活血通络

运动神经元病病机复杂，病程较长，迁延难愈，“久病必虚，久病必瘀”，疾病后期，湿、毒、瘀、虚互结，胶结于络脉，壅堵阻塞全身气机，而致脉络不通，从而形成毒损络脉的病理环节，最终形成络病。络脉网络全身，内及五脏六腑，外及周身肢体关节皮毛，交错纵横，是全身气血津液聚集交汇之处，也是邪气客居盘住之地，亦是病邪发展传导的道路。络脉壅堵失畅或络脉空虚，沿络及督，督脉病变损及脑络，髓海受累，失却其主宰脏腑的功能，从而气血失调，脏腑经络功能失和，最终导致气机逆乱，神机失守，因此活血通络是临证时常用大法，正如叶天士所云“大凡络虚，通补最宜”，络脉通畅，气血得以流通，肌肉得以濡养，四肢肌肉关节百骸功能才能正常发挥。临证时以当归、赤芍养血活血，威灵仙、豨莶草、桑枝等通经活络。叶天士说:“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通。”前人云“如油入面，非用虫蚁搜剔不克为功”。临床见患者舌质暗，舌下络脉瘀滞者予全蝎、蜈蚣等虫类药，搜风通络可祛除络脉瘀血痰浊之胶结，可引导诸药通达四肢百骸，亦可使填精、益髓、补助督络之药更好地发挥疗效。

2.3 调摄情志

运动神经元病患者，病情缠绵难愈，长期以来心境抑郁，对治疗失去信心。患者常常会产生恐惧、惊恐、焦虑、烦躁等不情绪，这些不良情绪又会进一步加速病情的发展，使患者更加恐惧、焦虑、烦躁，形成恶性循环。且肝气郁结日久伤及肝阴，导致肝阴亏虚，进而肝风内动，加重患者肌肉跳动、舌肌震颤等肢体症状，古有“百病参郁”和“气血冲和，万病不生，一有怫郁，百病生焉”之说。临证时强调调摄情志对于疾病的缓解至关重要，因此在治疗过程中，嘱患者把“恬淡虚无，精神内守”做为治疗养生的原则，并于方中加郁金、香橼、佛手等药物疏肝解郁，调畅气机，怡情悦志，从而有利于疾病的痊愈。

3 重视奇经

奇经为十二正经的有益补充，起着联系经脉，盈溢气血等作用，其功能与循行均与脑髓关系密切。吴以岭［7认为奇经八脉可以调节全身脏腑经络，气血阴阳，若奇经八脉的的功能受损，可导致脏腑功能失调而致痿病。王雪飞等［8］认为奇经亏虚、八脉失养为肌萎缩侧索硬化症延髓麻痹的病机之本，临床治疗时尤其重视督脉、跷脉与运动神经元病的关系。

督脉为诸阳之会，为阳脉之海，主阳主气，起于下极之俞，行于身后，并于脊里，上至风府，入属于脑。循行路线在脊髓与脑，与运动神经元病病位相吻合。督阳在推动气血运行、温煦濡养筋脉中具有重要作用。《素问·生气通天论》曰“阳气者，精则养神，柔则养筋”，若督脉空虚或瘀血浊毒损及督脉，统领全身阳气的功能减弱，肌肉筋膜关节四肢百骸失于阳气温煦濡养，临床则可见肢体酸软无力、肌肉萎缩等临床表现。

阴阳跷脉皆起于跟中，行于下肢内外侧、身体前后而终达于脑，阳跷主持阳气，阴跷主持阴气，其流通充溢之脉气，内可灌溉五脏六腑，外可濡润肌肤腠理，主司肢体运动，可统领调和分布于下肢内、外侧的阴经和阳经。若跷脉气机受阻失畅，则脏腑失濡，腠理失养，肢体肌肉拘急，活动异常，可表现为肌肉拘挛及功能活动受限。阴阳跷脉同入脑主脑中阴阳，因此，跷脉功能失常，则可能导致脑中阴阳失衡而引起神志异常，《千金方》说“阳跷主卧惊，视如见鬼，百邪癫狂”。而运动神经元病的患者多伴有情绪抑郁、焦虑、失眠等症，部分患者稍遇刺激则哭笑不能自制，或强哭或强笑，此亦与跷主神志异常相关。阴跷脉与任脉通过手太阴肺经、足少阴肾经的联属关系，与位于胸腹正中线的任脉直接相通合于肺系、胸膈、咽喉，故可治咽喉、失语等病变。运动神经元病患者后期多因延髓麻痹而出现吞咽困难、饮水呛咳、构音不清，重则不能言语，亦与跷脉病变相关，可考虑从跷脉论治。

因此督脉、跷脉与运动神经元病相关性很大。临证时嘱患者以艾灸疗法温通督脉，疏通跷脉之气机，尤其是照海穴，为阴跷脉穴位，属足少阴肾经，其经脉循喉咙，挟于舌根;与阴跷脉气相通，通贯五脏，主持诸里，系阴气会归之所，可治疗咽喉及神志异常的病变。临证时常于方药之中加入鹿角胶、龟板胶、紫河车、狗脊等入督脉之品，督脉、跷脉功能得以恢复，则四肢百骸能得阳气之温煦，人的神气旺盛、行动矫健有力。

4 典型病例

患者，男，65岁，初诊:2013年5月9日。主诉:四肢无力进行性加重4年余。患者2009年出现双下肢乏力，2011年出现双上肢无力，进而出现四肢肌肉萎缩，就诊于协和医院、北医三院、301医院，诊断为“运动神经元病”。肌电图显示:神经源性损害。先后服用力如肽、甲钴胺等药物，未见明显好转。近半年来病情加重，四肢无力，肌肉萎缩加重，言语不清，饮水不呛，无胸闷气短，肉跳明显，纳眠可，二便调。舌暗红、苔黄厚腻，脉沉细。现代医学诊断:运动神经元病。中医诊断:痿病。辨证:脾气亏虚，湿浊内蕴。治法:先拟芳香化湿，益气健脾。处方:杏仁10 g、白豆蔻10 g、生薏苡仁30 g、萆薢 15 g、羌活 6 g、石菖蒲 10 g、郁金 10 g、白芷 10 g、苍术 15 g、泽泻 15 g、荷梗 10 g、川芎 10 g、丹参 15 g、炒麦芽15 g、肉桂6 g。14付，每天1付，水煎服，早晚温服。

二诊:服用上方14付，患者腹胀减轻、食纳较前好转，其余症状无明显改善，舌淡红苔薄白，脉沉细。继以益气补肾，养血活血为法。处方:生黄芪30 g、党参15 g、生白术15 g、茯苓 15 g、当归 15 g、白芍 15 g、山茱萸 10 g、熟地黄 20 g、巴戟天 10 g、肉苁蓉 30 g、淫羊藿 15 g、鹿角胶 12 g、紫河车15 g、萆薢 15 g、羌活 10 g、肉桂 6 g、制附子 9 g。20 付，用法同上。

三诊:服用上方20付，患者肉跳较前好转，双下肢无力症状改善不明显，易疲劳，四肢乏力，纳眠可，大便可，小便频，量多，舌暗苔薄白，脉沉细。以前方加龟板10 g、鳖甲10 g、狗脊10 g、鹿角粉0.5 g、生黄芪加至40 g，去鹿角胶。20付，用法同上。

四诊:服用上方20付，病情相对平稳，肉跳缓解，腰酸、背痛症状好转，头发颜色变黑，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉沉细。前方调整如下:淫羊藿加至20 g、鹿角粉冲服1 g、山茱萸12 g、熟地黄加至30 g、砂仁后下6 g。20付，用法同上。

五诊:服用上方20付，病情平稳，无肉跳，双下肢肌肉萎缩无变化，纳可，无口干口苦，小便频数，大便正常，腰背部疼痛较前好转，发色较前变黑，可服轮椅自行行走，步态较平稳，舌暗红苔薄白，脉沉细。前方加黄精20 g、黄芪加至45 g。20付，用法同上。

六诊:服用20付，患者病情平稳，无进一步加重。守原法继服，继续调治。

按 患者诊断“运动神经元病”明确，首诊时临床症状除了肌肉萎缩、无力、跳动的典型表现外，伴有腹胀、纳差、舌质暗红、苔黄厚腻等特点，辨证为脾气亏虚，湿热内蕴，先以清利湿热为主，使邪去则正安，脾胃的功能得以恢复，亦是为进一步温阳补肾、培元固本、扶助正气提供前提。故首诊以三仁汤加减，方中加萆薢、泽泻、菖蒲、荷梗、白芷等清灵化湿之药，分清泌浊，使湿邪无处藏匿，并以羌活气雄而散，味薄上升，与诸沉降之品配伍，可通利三焦，使清气上升，则浊气下降。患者病情较长，久病入络，加之舌质暗红，必有瘀滞，故予川芎、丹参活血通络，使胶浊黏附于络脉的湿邪得以清除。患者服药后湿邪得清，纳差、腹胀、舌苔等均好转，继以益气补肾，养血活血为法，黄芪、党参、白术、茯苓补益脾气，熟地黄、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉益精填髓，阴阳双补，并于方中加萆薢、羌活等清灵升散之品，拨动三焦壅塞之契机，使清气上升，则浊气下降，防止健脾补肾之滋补药呆滞壅塞，使之灌溉渗透全身上下、肢体关节，直达病所。患者服药后症状缓解，仍自感乏力，故加大补气之药，并加龟板、鳖甲、狗脊等壮督脉之品，熟地黄加至30 g，为防止滋腻，配以砂仁行气。患者病情平稳，带病延年。

［1］张锡纯.医学衷中参西录［M］.王云凯，杨医亚，李彬之，校点.石家庄:河北科学技术出版社，1999:193.

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［5］张博生.含雌激素中药脑保护作用的实验研究［J］.中国临床康复，2004，8(24):7740-7741.

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［7］吴以岭.从奇经论治运动神经元病探讨［J］.中医杂志，2001，42(6):325-328.

［8］王雪飞，吴以岭.从奇经和络病理论论治肌萎缩侧索硬化延髓麻痹［J］.疑难病杂志，2007，6(7):418-420.

R744.8

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.019

101100 首都医科大学附属北京潞河医院中医科(杨春霞);北京中医药大学东直门医院东区脑病科(闫杨杨)

杨春霞(1977－)，女，硕士，主治医师。研究方向:中医脑病。E-mail:ycx163com@163.com

2014-06-16)

(本文编辑:董历华)