左室电极位置与心脏再同步化治疗反应性

王义龙 顾 刚

近20年的临床实践证实，心脏再同步化治疗（CRT）不仅能提高心力衰竭（心衰）患者运动耐量、改善生活质量，而且还显著降低了心衰再入院率及全因死亡率，已成为左室收缩功能不全合并宽QRS时限，尤其是合并完全性左束支传导阻滞（CLBBB）的心衰患者的有效治疗手段［1－4］。然而，CRT置入后仍有20%～30%的患者无反应，即CRT置入后6个月左室射血分数（LVEF）增加＜5%或左室收缩末容积（LVESV）降低＜15%，这可能与心衰患者的基础疾病、束支阻滞形态、置入前后QRS时限、是否合并心房颤动以及左室电极置入位置有关［5－6］。其中，左室电极位置的选择对预后的影响一直是研究的热点。

1 心脏电激动最晚处

正常情况下左室电激动从希氏束到左束支，然后分别沿左前和左后分支到浦肯野纤维依次传导，表现出从室间隔向心尖到左室游离壁，最后到左室后侧壁基底部的机械收缩顺序。心衰患者当合并QRS时限增宽（尤其是CLBBB时）导致室间隔的矛盾运动以及室内分流时，会引起心排量明显下降，左心室前负荷增加，加重左室扩张，表现出严重心功能不全的症状。理论上，将左室电极置于左心室激动最晚处，通过优先激动原先电传导延迟处，纠正室间及室内收缩不同步，一方面能够延长左心室充盈时间，提高心输出量；另一方面可改善心室收缩的协调性，减少二尖瓣反流，从而逆转左室重构，改善心功能［7］。

通过侵入性的三维心内膜非接触式标测发现，CLBBB患者的左室后侧壁及侧壁激动最晚［8］，而这也解释了COMPANION研究的结果。该研究认为，将左室电极置于冠状静脉后侧支或侧支的患者近期血流动力学改善最明显，远期临床获益最大；而左室电极置于心大静脉的患者，由于左室电极更靠近前壁及心尖部，该部位电激动通常较后侧壁及基底部早，不能较好地纠正左室内不同步，疗效较电极置于后侧支及侧支明显要差［9］。这也是目前临床上大多将左室电极经冠状窦置于冠状静脉的侧支及后侧支的依据。

一些非侵入性方法可用以指导左室电极的置入。Kandal等［10］研究发现，通过术中测量体表QRS波起点到左室电极部位感知到的腔内图峰值之间的时间，即左室电极电延迟（left ventricular lead electrical delay，LVLED），可反映左室电极置入部位电激动延迟的程度。术后随访3年发现，LVLED值越大的患者临床预后越好，这从另一方面也证实了将左室电极置入心室最晚激动处，CRT反应性最好。

2 失同步最大处

近来有研究发现，左室电激动最晚处并不一定代表左心室机械收缩最晚处，将左室电极置入心脏电激动最晚处并不一定能改善左室的机械收缩不同步，也不一定能获得长期较好的血流动力学改善，临床表现为CRT无反应［11］。目前，心脏超声仍是临床上用于评价左心室收缩不同步的最简便和最常用的方法。超声定义的左室收缩不同步为：以室间隔与左心室侧壁到达峰值收缩速度的时间差，或者左心室12个节段（3个心尖切面上的6个中间段和6个基底段）到达峰值收缩速度时间的标准差，作为评价左心室失同步的指标，后者又被称为不同步指数。当将左室电极置于不同步指数最大部位时，通过优先激动使此处心肌与室间隔收缩速度达峰值实现同步，从而降低心室收缩不同步引起的无效收缩，改善左心室收缩效率，提高LVEF，改善心衰症状；同时降低左心室前负荷，可起到逆转左室重构的作用［12］。

Ypenburg等［7］研究了244例置入CRT的患者，术后组织多普勒超声成像（TDI）显示，63%的患者左室电极位于机械收缩最晚处（CRT处于关闭时测得的结果），与其余37%的左室电极未放置于左室机械收缩最晚处的患者（对照组）相比，随访3年后无事件生存率明显优于对照组。

近年来，心脏磁共振（CMR）也用于检测心室机械收缩不同步，不同步指数用圆周均匀比估算指数CURE（circumferential uniformity ratio estimate，取值0～1，0表示失同步、1表示同步）表示［13］。CMR对于心肌机械收缩不同步的检测准确率明显提高，且其预测CRT反应率也明显优于TDI［14］。

3 避开心肌瘢痕处

大量研究表明，既往有过心肌梗死的患者，对CRT的反应性较差。MIRACLE研究亚组分析显示，对符合CRT置入指征患者的随访发现，基础疾病为扩张型心肌病的患者LVEF平均升高值约为缺血性心肌病患者的2倍（6．7%对3．2%），左室舒张末容积（LVEDV）缩小率也较缺血性心肌病患者明显 改 善 （46．7% 对 16．6%）［15］。随 后 进 行 的CARE－HF研究也得出了相同的结论［16］。可见，相对于心肌梗死患者，非缺血性心肌病患者CRT反应性更好。

既往发生过心肌梗死的患者，左室心腔内存在的部分失活心肌被纤维组织替代后形成瘢痕。瘢痕心肌电生理特性与正常心肌不同，通过非接触心内膜电解剖标测发现，心肌瘢痕处电激动传导较慢，形成功能性阻滞区［8］，将左室电极置入该区域，由于激动传导延迟，导致电机械夺获分离，降低了CRT的反应性。

前瞻性临床随机对照研究也证实了这一结论。Chalil等［17］选取了缺血性心肌病（冠状动脉造影显示至少1支主要冠状动脉狭窄＞50%）的患者来研究心肌瘢痕负荷（即瘢痕心肌体积与透壁程度）与CRT反应性的关系，随访6个月的结果显示，心肌瘢痕体积＜1／3左室体积的CRT反应率为82%，而心肌瘢痕＞1／3左室体积的患者CRT反应率为35%；瘢痕透壁程度＜50%和≥50%的CRT反应率分别为88%和23%；可见心肌瘢痕负荷与CRT反应率明显呈负相关。此外，Ypenburg［18］等研究发现，心肌瘢痕预测CRT无反应的敏感性及特异性分别为83%和74%，进一步验证了心肌瘢痕与CRT反应性的关系。

目前临床上有多种方法用于检测心肌瘢痕负荷，包括核素显像如正电子发射断层扫描（PET）、心脏超声和心脏延迟钆增强－磁共振扫描（LGECMR）［18－20］，其中 LGE－CMR 是检测心肌瘢痕的重要方法。通过术前检测，发现心肌瘢痕位置，尤其是缺血性心肌病患者，避免术中将左室电极置入心肌瘢痕处，从而减少CRT无反应。

此外，对于缺血性心肌病患者，其心肌瘢痕处电传导慢，通常也是电激动最晚处，应该尽量避免在该处置入左室电极。将左室电极置入心肌瘢痕处，虽然能够获得令人满意的感知与起搏阈值，但是由于该处电传导较慢，使得该处机械收缩速度峰值不能与室间隔达到最大同步化，因此血流动力学改善不明显，导致CRT置入后无反应。

对符合CRT置入指征的患者，左室电极置入位置是选择电激动最晚处，还是失同步最大处，是否需要避开心肌瘢痕，该如何抉择？针对该问题，有研究选取了75例患者，在术前利用CMR测得CURE值及判断是否存在心肌瘢痕，术中在左室电极置入部位测得LVLED值，平均随访2．6年。将心超参数LVESV降低15%定义为CRT有反应。结果发现，CURE＞0．7的患者CRT反应率为0；而CURE＜0．7的患者，当LVLED＞105 ms且无心肌瘢痕时，CRT反应率为100%［13］。该研究首次结合了左室电极置入位置选择中涉及的3个关键因素：心肌瘢痕、电激动延迟、失同步，探讨其与CRT反应性的关系，结果提示在将左室电极置入失同步处的前提下，应同时考虑左室电激动延迟程度，尽量避免心肌瘢痕，综合考虑这3个因素才能使患者获益最大。

4 结语

CRT左室电极置入位置与CRT反应性密切相关，如何优化左室电极位置提高CRT反应率成为临床医师关注的焦点。通过术前CMR评估左室失同步情况及缺血性心肌病患者心肌瘢痕的位置，术中调整左室电极位置获得最大的LVLED值，避开心肌瘢痕，应尽量将左室电极置入到失同步最大处，实现左室起搏部位电机械同步。

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