腹部闭合伤合并延迟性肠破裂1例救治体会

黄伟添 潘志国

(1.广东省工伤康复医院脑卒中康复科， 广东 广州 510000； 2.广州军区广州总医院重症医学科，全军热区创伤与组织修复重点实验室， 广东 广州 510010)

·病例报告·

腹部闭合伤合并延迟性肠破裂1例救治体会

黄伟添1潘志国2

(1.广东省工伤康复医院脑卒中康复科， 广东 广州 510000； 2.广州军区广州总医院重症医学科，全军热区创伤与组织修复重点实验室， 广东 广州 510010)

近期我科成功救治1例腹部闭合伤合并延迟性肠破裂患者，报告如下。

1 病历简介

患者，男，25岁，2014年12月17日因车祸致头、胸、腹部撞击伤入院。患者伤后意识不清，急查CT，结果显示：①蛛网膜下腔少量出血；②双肺挫伤，左侧肋骨骨折；③空腔脏器未见明显异常。B超检查提示：腹腔见少量积液，肝、胆、脾、双肾未见明显异常。急诊立即行诊断性腹腔穿刺，结果为阴性。以“多发伤”诊断收入ICU。入ICU后患者一直呈昏迷状态，血压需升压药物维持，查体见腹肌稍紧张，压痛及反跳痛检查不能配合。怀疑存在空腔脏器穿孔，降钙素原(PCT)检查持续>200 ng/ml，但每24 h复查B超，均仅见少量腹腔积液，无明显增加，且多次诊断性腹腔穿刺均未能抽出液体。患者亦无明显肺部感染及其他脏器及血源性感染。至12月21日，患者虽PCT仍大于200 ng/ml，但一般情况恢复良好，循环稳定，停止应用升压药物，尝试脱机拔管。12月23日，患者突然出现高热，白细胞计数迅速上升，腹肌紧张，呈板状腹。在B超引导下行腹腔穿刺，抽出少量黄褐色液体，检验结果提示：穿刺液中白细胞2.255×109/L，红细胞0.11×1012/L，考虑肠穿孔。急送手术室行剖腹探查术。术中发现：腹腔内有约100 ml淡黄色渗液，肠管表面大量脓苔，距屈氏韧带40 cm处空肠断裂，距回盲部50 cm、60 cm回肠有2处裂孔，直径约1 cm，但断裂处及裂孔处均被大网膜包裹，距回盲部15 cm系膜裂开，有约10 cm回肠颜色欠佳。行肠道吻合术及肠道穿孔修补术，术后继续行监护治疗，加强抗感染、保持腹腔引流通畅。经治疗后，患者生命体征平稳。12月25日患者意识转清，28日拔出腹腔引流管并转普外科继续康复治疗。

2 讨 论

腹部闭合性损伤致延迟性肠破裂临床表现不典型， 常合并其他部位损伤， 具有起病急、进展快、变化多、病死率高的特点。本例患者从入院到明确诊断共计7 d，最终康复出院。腹部闭合性损伤致延迟性肠破裂早期诊断存在困难，极容易导致漏诊、误诊，这与该病具有延迟性的临床特征有关。

导致其延迟性的原因包括：①肠道破裂后周围组织会粘连将其包裹，不会立即出现穿孔，或肠破裂孔径较小，肠壁肌肉收缩，黏膜外翻，使肠内容物不易外溢，经过一段时间，当肠蠕动开始恢复，肠内容物逐渐外溢才表现出明显腹膜炎体征；②肠道发生严重挫伤而非穿透性伤时，需经数小时甚至数天后，肠管才会因缺血坏死而发生迟发型破裂；③一些患者穿孔位置在腹膜后，位置较特殊，渗漏肠液流至腹膜后腔隙，造成诊断性腹腔穿刺阴性；④有的患者合并严重颅脑损伤，出现休克、昏迷，无法对腹痛进行描述，只有当出现严重腹膜炎，大量腹腔积液时才明确诊断[1-2]。

早期诊断是腹部闭合伤致延迟性肠坏死治疗的关键。为提高诊断准确率，要注意以下几点：①收集病史。腹部闭合伤早期往往缺乏特异性体征，故在诊断中应首先要询问患者受伤的经过，对受伤部位、受伤机制要详细了解，从而做出初步的病情判断。②动态观察患者症状及体征变化。腹痛、腹胀往往是患者突出表现。对于缓慢而进行性加重的腹痛、腹胀，或是腹膜炎体征逐渐加重的患者应予以高度重视，不能简单地将腹痛、腹胀归结为腹部外伤后的正常表现，有时持续的腹胀往往是延迟性肠坏死或肠系膜血管栓塞征兆。③影像学检查。B超、X线、CT均是无创且可重复的检查，价格相对便宜，已被广泛应用。有报道称多层螺旋CT增强检查的诊断符合率较CT更高[3]。④有创检查。诊断性腹腔穿刺术及腹腔灌洗术在伤后意识不清患者诊断中较为常用。为了提高诊断率，可以进行重复穿刺或B超引导下穿刺。在高度怀疑存在肠破裂穿孔情况下，应适当放宽手术探查指征，如有腹膜炎体征更应该积极探查。亦有学者认为腹腔镜诊治腹部闭合伤具有创伤小、安全可靠、诊断率高、住院时间缩短、并发症少等优点，能有效降低阴性剖腹探查率[4]。

[1] 王永恩. 腹部钝性外伤继发肠损伤的诊断延迟原因及预后[J]. 临床医学,2013(12):111-112.

[2] 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学(下册)[M]. 2003.1711.

[3] 黄裕存，曹治，林晓锐，林锦仕. 多层螺旋CT增强扫描对闭合性肠和肠系膜损伤的诊断价值[J]. 中外医疗,2014(31):35-36.[4] 史佩东，陈跃宇，郭润生. 腹腔镜技术在腹部闭合伤中的应用价值[J]. 中华全科医学,2014(06):864-865.

10.3969/j.issn.1672-8521.2015.01.002

2015-01-09)

潘志国，博士，主治医师(E-mail：gzpzg@126.com)