肿瘤专科护士发展影响因素的质性研究

马池芬，夏海鸥

近年来，肿瘤的发病率逐年上升，给人类造成了极大的健康危害和护理负担［1，2］。肿瘤作为一种长期的慢性疾病过程，护士在其治疗和康复中发挥着重要的不可替代的作用。而随着肿瘤医学以及护理学科的发展和进步，具备更高知识和技能的高级专科护理人才——肿 瘤 专 科 护 士 （oncology nurse specialist，ONS）逐渐发展起来。肿瘤专科护士又称为肿瘤高级实践护士（oncology advanced practice nurse，OAPN），是临床护理专家（clinical nurse specialist，CNS）的专科领域之一［3，4］。与普通护士相比，专科护士具有更高的专科知识和实践技能，更强的自我防护意识和护理科研能力，能够为病人提供更专业的护理服务，改善病人的疾病体验，有效提高护理质量和护理服务满意水平［5，6］，在临床护理工作中，具有明显的专业优势。目前，国外肿瘤专科护士的发展已经比较成熟，我国也处于积极的发展当中［7，8］。本研究采用现象学的研究方法，旨在深入探讨和分析影响我国肿瘤专科护士发展的相关因素，为肿瘤专科护士的培养和发展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，受访者的入选标准是：①曾参加过肿瘤专科护士相关培训并一直从事专科护理工作或管理层的护理领导；②对肿瘤专科护士有一定的了解和想法；③有一定年限的肿瘤护理工作经验；④愿意参与本研究。选取符合入选标准的受访者14人，样本量以资料达到饱和不再有新的主题出现为标准［9］。受访者分别来自于上海和广州的8家三级甲等医院，平均年龄39岁，平均工作年限15年；本科学历7人，硕士研究生学历7人；护师2人，主管护师9人，主任护师3人；14人中有7人曾有1次～3次出国深造的经历。访谈于2013年7月—2014年3月进行。

1.2 研究方法 本研究以质的现象学研究为指导。现象学研究强调通过描述和分析来还原事物和现象的意义，其目的是获得“有意义的经验”，通过检视日常的实际生活，从而“回到事物本身”［10］。本研究的经验是指肿瘤专科护士或护理领导通过回忆、回顾和主观描述其在工作过程中对肿瘤专科护士发展的见解和观点。

1.2.1 研究工具 本研究采用深度访谈法，在自然的情境中进行开放的访谈，研究者不进行引导和暗示。研究工具是半结构式访谈提纲，并根据访谈的结果，在访谈下一个受访者时，随时修改或调整［9］。本研究访谈提纲中的主要问题是：可以谈谈您对我国肿瘤专科护士发展的看法吗？您认为影响肿瘤专科护士发展的因素有哪些？有哪些有利因素？有哪些障碍因素？

1.2.2 研究场所 访谈在自然的情景下进行［10］，选取交谈方便，不受外界干扰的地方。访谈地点一般由受访者来定，包括医院办公室或护士休息室等，访谈氛围轻松，时间充足。

1.2.3 资料收集过程 研究者与被访者通过电话或邮件联系，确定访谈的时间和地点，向被访者介绍自己的研究和研究目的，被访者知情并签署知情同意书后，开始访谈，每个访谈对象的访谈时间是60min～90 min，征得受访者同意后全程录音，同时通过笔记记录受访者的非语言信息，访谈结束后，及时将录音内容转录为文字资料。

1.2.4 资料的整理与分析 访谈结束后，结合现场笔记，反复听取录音，整理出访谈的原始文字资料，选用MAXQDA10软件对原始资料进行提取和编码。在资料的分析中采取Nancy七步分析法［11］：①仔细阅读所有资料；②提取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点；⑦返回参与者处求证。由两名研究者阅读分析同一资料，结合研究者的反思和理解，按照一定的顺序整合并提取主题。

1.2.5 研究的严谨性 研究者正式访谈前，需要一定的训练和经验。充分考虑研究对象的代表性，根据工作年限、学历背景、职称、工作经验等选择研究的不同个案。访谈开始时，注意与受访者建立信任的关系，不急于切入访谈主题，与受访者谈论一些轻松的话题，制造一定的访谈气氛。征得受访者同意录音后，将录音笔放在不易觉察的位置，以免引起受访者紧张。访谈结束后，录音资料需结合现场笔记在24h内完成转录，避免记忆的缺失，主题和编码提取分类后，由具有一定研究经验的第2个研究者核对，并返回资料的来源者，核对是否与原意相符。资料分析过程中，研究者尽量保持开放的态度，悬置先定的倾见和情感，从被访谈者的角度理解问题，不断反省与体会。

2 研究结果

2.1 主题一：专科护理呼唤更具前沿知识和技能的专科护士——肿瘤专科护士发展的必要性

2.1.1 社会卫生环境 随着老龄化、工业化、城市化进程的加速，不良生活方式及环境污染等因素的影响，肿瘤的发病率和死亡率不断升高。肿瘤作为一种严重威胁人类健康和生活的慢性疾病，其治疗不仅专科性强、持续时间长，而且随着肿瘤病房周转率的加快，肿瘤病人的住院时间较前缩短，肿瘤病人在治疗及治疗间期面临更多的问题，迫切需要更高知识层次、更高能力和技能的专科护士的护理和指导。个案A：“医院的周转率比以前快了很多，病人的住院时间也缩短了，很多病人住院三五天就走，有些治疗的副反应可能会在出院后呈现出来，而目前我们与社区的衔接还不到位；有些出院后伤口不好的，还得回来换药，还不一定能找到医生，比较麻烦，也增加了很多矛盾，如果像国外那样，有肿瘤专科护士，有更高的能力和技能，专门处理一些问题，情况也许会好很多。”个案I：“现在环境污染越来越严重，人们的生活习惯也发生了变化，肿瘤病人越来越多，肿瘤又与其他疾病不同，病人需要长时间的治疗和康复，不仅费用昂贵，而且放疗和化疗的副反应、医院的陌生感、手术的焦虑、对死亡的恐惧等，都是肿瘤病人要面临的问题。面对这些问题时，普通护士的专科知识还是不够的，很需要这种专科护理人才。”

2.1.2 医学科学的发展 随着肿瘤医学科学的发展和进步，肿瘤医疗诊断和治疗技术不断更新，临床医疗分科越来越细，护理作为一级学科，也需要相应的专科化细分，使护士的服务更加精和专，不再仅仅局限于医院，提供一般的临床护理服务，还需要利用肿瘤领域的专科知识和技能为更多的人群提供专科护理服务。个案F：“我认为发展肿瘤专科护士的必要性很强，很迫切，因为医疗分科越来越细，护理现在也是一级学科，而这个一级学科下面若没有细化的分科，就会是空的一级学科。”个案H：“肿瘤领域的知识和技能更新特别快，一般护士跟不上更新的节奏，确实需要更加专科、更高能力水平的肿瘤专科护士，随着医学的发展，我们将来也会像国外一样，有专科护士通过会诊或社区服务等，为更多的人群服务。”

2.1.3 间接的社会经济效益 通过护士的分层使用，肿瘤专科护士能够为医生过滤一定的问题，不但节省分诊的时间，减轻医生的负担，提高医疗工作效率，同时为病人避免不必要的检查，节省就诊时间，节约医疗资源，为医院和病人带来间接的社会经济效益。个案K：“我们科里有医生、普通护士、专科护士和负责文字工作的文员，各个层次交错开后，每个层次的工作效率都会提高。”个案L：“专科护士对病人的帮助是很多的，曾有个病人错把治疗便秘的药当激素吃了下去，晚上很急的给一直负责他的专科护士打电话，专科护士用专科知识为他解决了问题，病人非常感激，否则差点去急诊，而急诊的医生不了解病人的病情，可能会做一些不必要的检查。还有一个病人在药店遇到了推销新药的，据说效果很好，非常昂贵，周围的人都鼓励他买，买之前，他通过电话咨询专科护士，避免了上当受骗，这些都在无形中带来了社会效益及经济效益。”个案M：“我们这里的病人有问题的话，可以先找专科护士，一般的问题专科护士都能够解决，遇到不能解决的再转到医生那里。医生对专科护士的能力也是肯定的，经过专科护士的过滤，医生的工作负担会轻很多。专科护士在病人的健康宣教中，鼓励早期筛查诊断，也可以使家属获益，很多病人家属听了他们的话，筛查出了癌症，从而得到了早期的治疗。”

2.1.4 肿瘤病人的需求不断提升 随着人们生活水平和知识层次的提高，病人对护理服务的要求越来越高，普通护士的能力水平已经无法满足肿瘤病人的需求。个案A：“现在是网络化社会，知识信息发达，病人和家属的知识层次提高了，问的问题也更加专业，他们会经常拿网页上查到的问题咨询护理人员，一旦被问倒，也就建立不起所谓的信任了。”个案C：“有位病人的儿子经常浏览网页上的最新学术文献，并让我们解释为什么选用目前的治疗方案，而不用文献上的，说实话，大多数护士对科研不是很懂，有时候真的无从应对。”个案D：“人们的生活好了，当然希望住院的时候能够享受更高质量的护理服务，肿瘤专科护士能够满足这一点，病人的满意度也会提高。”

2.2 主题二：中国肿瘤专科护士发展的有利因素——肿瘤专科护士发展的可行性

2.2.1 国家政策的支持 2011年卫生部颁布的《中国护理事业发展规划纲要》（2011年—2015年）护理人才培养工程中明确指出，优先开展临床专科护士的规范化培训，加大包括肿瘤在内的5类专科护士的培养（重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤、手术室等领域），优先建立5个国家级肿瘤护理专业培训基地［12］。个案G：“在国家政策方面，2011年的“十二·五”规划里，卫生部明确地提出专科护士的发展方向，肿瘤便是其中之一，其可行性就不言而喻了。”

2.2.2 护理学科的发展 目前护理已经成为临床一级学科，中国的护理事业蓬勃发展，护士的学历普遍提高，越来越多的医学院校开始培养护理硕士研究生或博士研究生，为专科护士的发展培养了一批储备力量。个案I：“在临床上，现在已经有相当一部分的本科生，硕士研究生也不像以前那样凤毛麟角，跟10年前完全不同，那时的护士学历主要还是中专，近几年护理发展得很快，在这个基础上发展专科护士就容易得多。”

2.2.3 对专科护士的认可 护理领导和临床护士对专科护士的认知不断提高，认识到专科护士的重要性，有利于实现自身价值，促进个人职业的发展。个案E：“作为肿瘤专科护士，学有所用，看到别人做不到的，我做到了，自己的努力在病人身上有了效果，特别有成就感。只有自己知识技能够高，才能得到病人、同行、医生、领导以及医院的认可，得到了认可，才觉得自己的价值得到了体现。”个案J：“领导支持，才能促进专科护士在医院的发展，近几年，医院的领导对专科护士还是有所了解的，也认识到了重要性。”

2.2.4 国内外交流不断增强 国外专科护士的发展相对比较成熟，国内越来越多的护士走出国门，到国外考察或深造，使更多的护理人员学习和接受了国外专科护士发展的理念和模式。个案H：“我原来不知道专科护士是怎样一回事，到美国看到了之后，自己的眼界开阔了很多，觉得这是护理学科发展的必然趋势。”个案K：“包括我在内，科室经常会有出国学习的机会，领导也鼓励我们走出去，使我们能够接触到很多新的东西，提高自己的认识水平，我们的专科护理就是在了解澳大利亚的模式后开展的。”

2.3 主题三：解决难题才能促进发展——肿瘤专科护士发展的障碍

2.3.1 护士人力资源短缺 很多医院的人力资源短缺，护士工作繁重，这与专科护士高质量的护理服务需要时间的保证相矛盾。个案M：“我们都知道发展专科护士是好的，但是科室面临着人手不够的问题，床护比与国外相差那么大，基本的护理工作都做不完，更不可能抽出人来花大量的时间做专科护理服务。”个案B：“我参加了肿瘤专科护士培训，他们也叫我专科护士，但是科里就那么几个人，我还是和以前一样一直在治疗小组里做责任制护理，否则根本做不完。”

2.3.2 专科护理人才使用与管理不合理 由于护理人员编制紧张，护理人才未能分层使用，专科护士大多同时兼任护理管理者，这使得他们不得不把大量的时间用于病房管理，没有足够时间进行临床护理实践。个案D：“我觉得专科护士是不能同时担任护士长的，他们做的工作性质完全不同，一个是临床实践，一个是管理，工作中肯定顾此失彼，但是现在很多专科护士都是由护士长兼任的。”个案F：“中国的临床护士还没有做到分层使用，中专、专科、本科或研究生，所有的人都做一样的护理工作，这是一种资源的浪费。”

2.3.3 培养成本 培养肿瘤专科护士的成本与其所能带来的经济效益经常是医院领导决定是否发展专科护士的关键，而专科护士所能带来的经济效益经常无法直接衡量。个案D：“中国培养医生的成本相对较低，不像国外那样昂贵，医院的管理层可能会认为专科护士的很多工作可以由同样培养成本的医生来做。”个案H：“肿瘤专科护士是肯定能够带来经济效益和社会效益的，但是带来的经济效益没办法用数字衡量，是间接的，领导看不到。”

2.3.4 无系统的培养认证体系 目前国内还没有规范化的肿瘤专科护士培养认证体系，各地肿瘤专科护士培养的模式多样，准入标准不一，时间内容各异，在培养、考核、认证、评价等方面的标准不同。个案F：“培养肿瘤专科护士是需要一个准入条件的，各个医院也不太一样，我们是要求专科以上学历，与国外差距还是很大的，对于实习基地，各地也没有统一的要求。”个案M：“像护士注册一样，肿瘤专科护士也需要一个权威的认证体系，不仅仅只是本医院承认。”

2.3.5 临床岗位设置不匹配，缺乏相应的待遇 在国内，专科护士没有成熟的工作模式和岗位，很多肿瘤专科护士深陷于繁重的常规护理工作中，无法发挥专科作用。此外，专科护士的报酬与自身的付出不成比例，缺乏相应的奖金或者津贴待遇，降低了专科护士工作的积极性。个案M：“专科护士没有相应的工作岗位，没有赋予相应的权利和职责，在工资待遇、职位晋升等方面，和普通护士也没有什么区别，这也是一直困扰我们的事情，有时候会怀疑这样的付出有没有意义。”

3 讨论

护理学科的发展和肿瘤病人护理需求的改变给肿瘤专科护士的发展提供了前所未有的机遇和挑战。目前，国内很多学者曾尝试与高等院校或护理学会合作进行肿瘤专科护士的规范化培训［12－14］，取得了显著的成效，也面临着诸多问题。因此，在肿瘤专科护士的培训和发展过程中，要充分利用有利因素，认识和克服不利因素，促进肿瘤专科护士更好、更快的发展。首先，提高医院领导对专科护士的认识水平，使领导看到专科护士的作用和效益，尤其社会经济效益，从而统筹护理资源的分配，支持专科护理的发展；其次，建立系统的肿瘤专科护士培养体系，设立权威的认证机构，进行规范的专科护士培训；设置相应的临床岗位，有一定的岗位职责和权限，真正达到护士的分层使用，避免资源的浪费。此外，专科护士还需要配备一定的薪酬和津贴系数，或在职称晋升上有所侧重，提高专科护士工作的积极性。

4 小结

本研究采用质性研究的方法，访谈了14名曾参与过肿瘤专科护士培训的护士或护理领导。深入了解和分析了影响我国肿瘤专科护士发展的相关因素，包括肿瘤专科护士发展的必要性、可行性和障碍，对今后肿瘤专科护士的培养和发展提供了一定的参考依据。本研究的局限性在于：访谈对象仅来自于上海和广州两个城市，在医疗环境、专科护士的发展和认识等方面，可能与其他城市存在差异。

［1］ Ferlay J，Shin H，Bray F，etal.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：Globocan 2008［J］.International Journal of Cancer，2010，127（12）：2893－2917.

［2］ 陈万青，郑荣寿，曾红梅，等.中国恶性肿瘤发病趋势分析和预测［J］.中华预防医学杂志，2012，46（7）：581－586.

［3］ Stanley J.Positioning advanced practice registered nurses for health care reform：Consensus on APRN regulation［J］.Journal of Professional Nursing，2009，25（6）：340－348.

［4］ 耿金萍.长春市肿瘤科护士对恶性肿瘤护理的认知现状调查及对策［D］.长春：吉林大学护理学院，2010：2－4.

［5］ 陈思，马爽.肿瘤专科护士的培训效果及体会［J］.中国老年保健医学，2012（1）：80－81.

［6］ Hardie H，Leary A.Value to patients of a breast cancer clinical nurse specialist［J］.Nurs Stand，2010，24（34）：42－47.

［7］ 罗金凤，杨雪琴.我国肿瘤专科护士培养现状与培养思路探讨［J］.卫生职业教育，2009（2）：80－81.

［8］ 陈向明.质的研究方法与社会科学研究［M］.北京：教育科学出版社，2000：173.

［9］ Giorgi A.The theory，practice，and evaluation of the phenomenological method as a qualitative research procedure［J］.Journal of Phenomenological Psychology，1997，28（2）：235－260.

［10］ Nancy B，Susan KG.The practice of nursing research［M］.3rd ed.Philadelphia：W.B.Saunders Company，1998：542－547.

［11］ 卫生部.中国护理事业发展规划纲要［EB／OL］.［2013－09－01］http：／／www.gov.cn／gzdt／2012－01／10／content＿2040677.htm.

［12］ 陈思，马爽.肿瘤专科护士的培训效果及体会［J］.中国老年保健医学，2012（1）：80－81.

［13］ 柯昌云.肿瘤专科护士培训教育措施［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（6）：114－115.

［14］ 石向红.肿瘤科新护士培训模式探讨［J］.中国现代药物应用，2010，4（7）：238－239.