扶正祛瘀法治疗晚期胃癌之药对举隅

2015-03-20壮雨雯周锦勇刘沈林

环球中医药 2015年9期

壮雨雯周锦勇刘沈林

胃癌是起源于胃上皮的恶性肿瘤，是最常见的恶性肿瘤之一，居全球癌症死亡原因的前列。当癌组织突破黏膜下层即为中晚期胃癌，按Borrmann 分型法，可分为Ⅰ～Ⅳ型，Ⅳ期胃癌属晚期，以非手术治疗为主，中医中药的治疗可作为重要的辅助治疗［1］。笔者通过辨证论治，准确选药，合理组方，对改善晚期胃癌患者的恶病质状态确有良效，现将经验阐述如下，以飨同道。

1 切中病机，扶正祛瘀

晚期胃癌，已失去手术根治的机会，体内瘤体负荷不断加重，通常以全身乏力、食欲不振、形体消瘦等正气亏虚证候为主要表现，《医学启源》曰“壮人无积，虚人则有之”，《医宗必读》曰，“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。究其病因，乃正气亏虚，无力抗邪，瘀毒内结;病程日久，瘀毒内留，愈伤正气。或曾手术创伤，易有瘀血留滞;化疗放疗，伤气耗血。胃癌病位在脾胃，脾胃受损，升降失司，胃络瘀阻;运化不健，气血生化之源不足，正气愈虚，如此反复致恶性循环。晚期胃癌之病机实为正气亏损与瘀毒内积两个方面的辨证关系，故拟扶正祛瘀之治疗大法，一方面，扶助正气以增强抗邪能力，并且固护正气，以减轻攻邪手段对人体正气的损伤程度;另一方面，祛瘀解毒，以求脏腑平衡，争取带瘤生存，延长生存期，改善生活质量。正虚与毒瘀这对矛盾关系，它们彼此并存，却非一成不变，而是处于相互抗衡、此消彼长的斗争中，故辨清孰长孰消，准确把握正虚毒瘀的病机，对于在扶正祛瘀的总则下遣方用药、治疗疾病尤为重要。

2 药对举隅

2.1 黄芪党参，益气扶正

《素问》曰“邪之所凑，其气必虚”“故邪之所在，皆为不足”。邪正互为对立，一旦失去平衡，必会出现正虚邪实，但归根结底，平衡的打破在于正气亏虚，这便可成为中医治疗的切入点。“祛邪扶正兼顾，治病力求根本”，这是中医药治疗的最大特点。晚期胃癌，即使瘤体部分已切除，但正气内虚，邪毒未尽，“伏邪”仍会再度复燃，因此补气扶正，提高机体抗邪能力在晚期胃癌的治疗中至关重要［2］。

黄芪味甘，微温，补气之功最优，为补药之长，而名之曰“耆”;党参性味甘平，作用缓和，与黄芪配伍使用具有协同增效之功。而用药剂量又与疗效有最直接的关系，用药治病，不可孟浪，病重药轻，不足胜病，病重药重，则病当之［3］，故有“中医之不传之秘在用量上”之说法。笔者习用大剂量黄芪党参配伍，收效良好。《难经》曰:“气者，人之根本也。”气血关系密切，《医学入门》云“血随气行，气行则行，气止则止”，且有形之血，生于无形之气，亦即阳生阴长，李杲认为:“血不自生，须得生阳气之药，自血旺矣，是阳主生也。”汪廷珍亦指出:“血虚者，补其气而血自生。”［4］运用大剂量黄芪党参既能补气生血而扶正，亦可气旺血行而消瘀。现代医学研究表明大剂量黄芪在晚期癌化疗中具有增效减毒、保护造血系统功能及机体免疫功能［5］，有实验表明高剂量的黄芪在提高机体免疫功能、加强免疫监视、免疫杀伤的作用上明显优于中低剂量的黄芪，在肿瘤的治疗中高剂量的黄芪具有可靠的安全性［6］，且有研究表明黄芪在抗肿瘤的应用中以60 g 为最佳用量，不宜超过90 g［7］。依据患者正虚邪实程度的不同，辨证施药，若正气亏虚明显，神疲体倦，少气懒言，舌淡苔薄白，脉细弱，则常配伍黄芪60 g、党参30 g;若正气亏虚征象尚不显著，则调整相应用量至黄芪30 g、党参15 g。

2.2 三棱莪术，化瘀散结

三棱、莪术二药，味苦性猛，擅消坚开瘀，王好古谓:“三棱、莪术治积块疮硬者，乃坚者削之也。”《本草汇言》曰:“荆三棱，破血通经，为气中血药也。盖血随气行，气聚而不流，则生瘀滞之患，若老癖癥瘕，积聚结块……非此不治。”《本草备要》云:“莪术破气中之血，消瘀通经，开胃化食，解毒止痛。”［2］近代名医张锡纯曰:“三棱气味俱淡，微有辛意;莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药。”［8］

《景岳全书·积聚》曰:“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”晚期胃癌患者瘀血留滞，或因癌症晚期气虚无力推动、或情志不调气机郁滞而使血液运行不畅，留滞成瘀;或因手术创伤出血、或气虚失血而使血离经脉，停积成瘀。笔者配伍使用三棱莪术以消瘀血，疗效颇佳。三棱莪术独具良能，瘀血虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功。于大剂量补药中用之，既可将瘀血缓消，且借其流通之力，行补药之滞;三棱莪术得补药之力防破血伤血之虞，使得正气内虚之人亦能承受，恰好解决了晚期胃癌患者“补药难为功，破药亦过之”的矛盾问题。在用量上三棱莪术依据患者体质分别常取10 ～20 g、约占本方总药量的15% ～20%，以取只在消磨，善开至坚之功效;又恐其消、开之力，日久伤气，佐以大剂参芪，补气扶正之时亦借其益气推动之力，开胃进食，调血和血，服药者邪祛不伤正气，方可久服无弊［9］。现代研究表明三棱莪术具有抑制肿瘤的功能［10］，其作用通过抑制胃癌MKN45 细胞增殖、诱导胃癌细胞SGC7901 发生凋亡、细胞毒作用致肿瘤细胞变性坏死、控制肿瘤细胞黏附运动能力、抑制肿瘤血管形成、抗血栓和活血化瘀而发挥抗肿瘤之功［11-12］。

2.3 当归白芍，养血柔肝

胃癌病位在脾胃，而胃与肝在生理病理上息息相关，故治晚期胃癌须兼顾柔肝。肝主全身气机之疏泄，为气机之总司，而脾胃为人体气机升降之关键，肝与脾胃共同完成气机的升降运动;肝主藏血，脾胃为气血生化之源，生化乏源，则日久肝胃阴血暗耗。晚期胃癌患者，情志不遂甚多，或悲观抑郁，或急躁易怒，日久肝失调达，疏泄失司，横逆犯胃，胃气郁滞，和降失常则胃脘胀痛，或隐及两胁;而胃之阴血不足，亦可致胃脘隐痛。《素问》曰:“木郁之发，故民病胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，饮食不下。”又曰:“土得木而达。”故有“治肝可以安胃”之理。

笔者从肝论治胃病之时，常选用归芍二药。当归味甘辛，性温，走而不守，功擅补血调经，活血止痛，《本草正》云“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，动中有补，诚血中之气药”，甚合肝之体阴而用阳之特性。白芍酸苦微寒，归肝脾二经，养血敛阴，柔肝止痛，善于静而敛阴，酸收性和，守而不走，《本草求真》云:“白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也……，肝气既收，则木不克土……”归芍二药合用，辛而不过散，敛而不过收，寒温相调，动静相宜，补血活血，扶正消瘀，养血敛阴，柔肝止痛［13］。晚期胃癌患者得归芍二药阴血渐生，肝气渐收，瘀血渐消，疼痛渐止。现代药理学研究证实，当归具有抑制血小板聚集、抗血栓，并有保肝、抗肿瘤、抗辐射、镇痛等作用，芍药具有抑制中枢神经系统、激发免疫系统、扩张血管、解痉镇痛、抗溃疡、抗炎、抗菌、抗肝损等作用［14］，这与在中医理论指导下的运用不谋而合。

3 组方精简，突出主药

药有个性之特长，方有合群之妙用。方既能使药各全其性，亦能使药各失其性。方剂的组成不是药物简单叠加，而是在中医理论的指导下，依据辨治规律选方用药，故用药之道，至微至妙，不可不慎。临床实践中常有许多所谓“大处方”，味多量大，认为若无重药，难以触动顽疾沉疴，结果不经辨证，过量堆砌抗癌中草药，病人则难以耐受，效果往往事与愿违［15］。如行军打仗，兵贵精而不贵多，用药之时，组方精简，主药突出，切中病机而获效。

晚期胃癌患者会有诸多不适症状，然主要矛盾只有一个，即为正虚毒瘀。企图针对病症堆彻药物，多多益善，面面俱到者，殊不知药物繁多，如乌合之众，兵虽多而难中要害。晚期胃癌患者正虚体弱，难以耐受众多药物攻伐，笔者以理冲汤为基本组方思路，用大剂量的黄芪党参补气扶正，佐以归芍养血敛阴，共治气血不足之本，扶正之时不忘选用棱术化瘀散结，以消瘀毒内留之标，如此一来，已占抗癌经方之半壁江山，余下药物则依据主要症状灵活加减，一般总数不超过12 味药。如食欲不振，胃纳不香，舌淡苔白，边有齿印，则加白术、茯苓、半夏、陈皮益气健脾、理气和胃;如胃部堵闷，泛酸烧灼，舌质红，脉细，则加黄连、吴茱萸、煅瓦楞泻火制酸，南北沙参养阴生津。如无突出不适症状，也要充分考虑“癌毒”内留，故在扶正的基础上，不可忘记“邪实”的存在，加华鼠尾草、白花蛇舌草增强解毒抗癌之功［15］。组方以切中病机为宜，灵活变通，药精而直达病所，起效专力宏之功。

4 病案举例

患者，男，65 岁，2012年2月15日初诊。2011年8月行胃大部切除术，肿瘤侵及浆膜、食管下段、淋巴结(3/14) 见癌转移。术后未行化疗。

一诊:症见神疲乏力，食欲欠正，腹无胀痛，舌淡苔薄白，脉细。晚期胃癌，辨证属脾胃气虚，瘀毒内聚。治拟健脾益气，化瘀解毒。药用:黄芪30 g、党参15 g、炒白术10 g、茯苓15 g、陈皮6 g、半夏10 g、当归10 g、白芍10 g、三棱10 g、莪术10 g、白花蛇舌草30 g、炙甘草3 g，14 剂，每天1 剂，早晚温服。

二诊:服药后乏力症状有所改善，形体消瘦，食欲不振，偶有泛酸，舌苔薄黄，脉细弦。原方略作调整，治以降逆和胃。药用:黄芪30 g、党参15 g、炒白术10 g、茯苓15 g、当归10 g、白芍10 g、三棱10 g、莪术10 g、煅瓦楞先煎30 g，黄连3 g、吴茱萸1.5 g、炙甘草3 g，14 剂，服法同上。

三诊:服药后已无泛酸，食欲增进，形体仍为瘦消，舌苔薄白，脉细。正气虚衰，癌毒内留。治以补气扶正，化瘀散结。药用:黄芪60 g、党参30 g、当归10 g、白芍10 g、三棱20 g、莪术20 g、蜈蚣2 条、全蝎6 g、木香10 g、陈皮6 g、石见穿15 g、白花蛇舌草15 g，28 剂，服法同上。

四诊:药后精神较振，食欲改善，体重已增加8 斤，惟大便干结，苔薄白，脉细。原方再作调整，治以润肠通便。药用:黄芪60 g、党参30 g、当归10 g、白芍10 g、三棱20 g、莪术20 g、木香10 g、陈皮6 g、枳壳10 g、瓜蒌仁15 g、火麻仁15 g、白花蛇舌草15 g，7 剂，服法同上。

后仍以大剂量参芪配伍棱术、归芍为基础，随症加减，全方中药精简。服药至今，病情稳定，复查CT 未有复发转移，肿瘤标志物、生化等指标均在正常范围。

按患者为晚期胃癌，胃大部切除术后，初诊之时以正虚之证更为明显，但实有体内瘀毒内结，故辨证为正虚毒瘀，治拟扶正祛瘀。以归芍六君子汤为基本方，配伍大剂量黄芪以增扶正之功，三棱、莪术、白花蛇舌草治以化瘀解毒抗癌。药后食欲增进，增加黄芪、党参用量以顾护正气，并益蜈蚣、全蝎以加强化瘀解毒之力。治疗之时，不忘正虚毒瘀之根本，扶正祛瘀，以黄芪党参、当归白芍、三棱莪术为基本药对，据正虚与毒瘀消长关系，症状表现，随证加减，以延长生存期，提高生活质量。

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