大戟甘草反药组合宜忌条件的实验研究回顾与评析

张建美 许皖 钟赣生 郭岩松 柳海艳 欧丽娜 赵桐 刘佳 王思睿

·反药组合研究专题·

大戟甘草反药组合宜忌条件的实验研究回顾与评析

张建美 许皖 钟赣生 郭岩松 柳海艳 欧丽娜 赵桐 刘佳 王思睿

利用中国知网、万方、维普、PubMed数据库,系统检索1949年以来关于“十八反”中大戟甘草反药组合同用的研究文献,检索文章的过程中剔除综述及临床研究类文章,选取实验研究方面的文章,总结归纳大戟甘草反药组合配伍使用的宜忌条件。结果显示对大戟与甘草配伍宜忌条件的研究多集中在配伍剂量、配伍比例、煎煮方式、给药途径、大戟品种等方面。在给药剂量方面,按照临床规定安全剂量给药时大部分表现为“不反”;而两药的倍量使用,则表现出一定的相反趋势。给药途径方面,腹腔注射是禁忌条件。而其他几方面未区分出明确的“反”与“不反”的条件。笔者认为大戟甘草能否同用不能一概而论,而是受到不同条件的限制,单一条件下得出的结果只能作为参考,而不能成为定论。且发现实验研究多在生理条件下对单纯反药组合进行探讨,希望今后病理状态下含反药组合的复方研究能引起人们的重视,使“十八反”的研究更具临床指导意义。

十八反; 大戟; 甘草; 反药组合; 宜忌条件

大戟甘草为中药“十八反”中反药组合之一,属中药配伍禁忌的范畴。有学者认为大戟甘草之所以不能同用是因为甘草的甘缓之性减缓了大戟的泻水逐饮之药势,可明显抑制大戟的利尿作用[1]。然而“十八反”一直是历代医家及现代科研工作者争论的焦点。部分医家认为,十八反属配伍禁忌,应严禁使用:如《神农本草经》谓“勿用相恶、相反者”;《本草经集注》也提出“相反则彼我交愁,必不宜合”;孙思邈则谓:“草石相反,使人迷乱,力甚刀剑。”然而,也有部分医家认为,反药同用可以起到相反相成、反抗夺积的作用。本草纲目如是说:“相恶、相反同用者,霸道也,有经验在用者识悟尔。”《医学正传》谓:“外有大毒之疾,必有大毒之药以攻之,又不可以常理论也。如古方感应丸,用巴豆、牵牛同剂,以为攻坚积药;四物汤加人参、五灵脂辈,以治血块;丹溪治尸瘵二十四味连心散,以甘草、芫花同剂,而妙处在此。是盖贤者真知灼见,方可用之,昧者不可妄试以杀人也。”近年来,科研工作者就“十八反”中反药组合是否相反的问题做了大量的科学实验。为此本文利用中国知网、万方、维普、PubMed数据库,系统检索1949年以来关于“十八反”中大戟甘草反药组合同用的研究文献,检索文章的过程中剔除综述及临床研究类文章,选取实验研究方面的文章,剔除未写明配伍条件的实验性文章,总结归纳大戟甘草反药组合配伍使用的适宜和禁忌条件,以期为今后的研究及临床工作提供参考。

1 大戟甘草反药组合不同剂量配伍对药效/毒性的影响

中药的剂量对药效有着重要的影响,无论是单味药的剂量,还是在方剂中剂量的变化,都有可能改变药物的药效、作用方向及毒性作用,甚至会起到相反的作用[2]。因此研究大戟甘草不同剂量配伍与药效的关系对探讨其是否相反有重要意义。

张永浩等[3]通过对小白鼠腹腔注射大戟甘草合剂,观察药物对小白鼠的毒性作用。结果发现用50%的甘草煎剂0.5 mL和50%的大戟煎剂0.5 mL,小白鼠于2小时出现中毒症状,于18小时后死亡。用50%的甘草煎剂0.3 mL、0.4 mL(10 g/kg)、0.6 mL分别与50%的大戟煎剂0.5 mL、0.7 mL、0.9 mL(30 g/kg)相配,结果小白鼠全部发生中毒症状而死,其出现中毒症状时间、死亡时间的快慢和轻重皆与药量大小成正比。

早期也有大量学者应用不同的动物进行了实验研究。杨致礼等[4]在301只健康家兔上对中药大戟甘草反药组合配伍的刺激作用和毒性进行了试验研究,其中给药剂量为大戟甘草各10 g/kg的中等安全量。试验结果表明,此剂量下大戟与甘草配伍后毒性增强。郑动才等[5]应用黄牛、水牛、山羊、家兔、豚鼠等动物进行了类似的实验,结果显示当实验动物给予安全用量范围的大戟甘草反药组合时,无严重的致害作用;若用量加大为倍量,实验动物虽不致死,但可呈现一定的毒害反应,经停药后可自然康复。四川农学院“中药十八反科研组”[6]用家兔、猪、牛、骡作实验,服药前后进行临证检查,测定生理指标,作粪尿血常规检查并于7日后作病理解剖。实验采用的大戟甘草的剂量分别为3 g/kg和6 g/kg,结果显示动物无任何不良反应。

王景霞等[7]设计了大戟甘草反药组合的体外抗癌活性实验,考察单味药及药对组合提取物对肺癌细胞的增殖抑制作用。采用MTT法测定各提取物对肺癌细胞 H1975、H23的抑制率,并采用Western blotting检测凋亡因子caspase-3的表达初步探讨其抗癌的作用机制。结果大戟、大戟配甘草(0.01、0.1、1、10、100μg/mL)可以抑制两种肺癌细胞的增殖,且随着药物浓度的增加,这种增殖抑制作用逐渐增强,呈现明显的量效关系。但是由于各剂量与临床使用剂量没有直接转换关系,临床指导意义尚不明确。

徐芝秀等[8]采用高效液相色谱法和反转录聚合酶链反应评价大戟甘草合用对CYP2E1酶活性的影响及在mRNA水平的调控作用,大戟甘草按《中华人民共和国药典》(一部)规定的临床剂量换算,结果显示大戟甘草合用后消除了各药单用对CYP2E1酶活性的诱导作用。同样,何益军等[9]也按照临床剂量研究了大戟甘草对大鼠上细胞色素CYP1A2酶活性的影响,得出的结论同样为对酶活性的抑制作用。

吕岫华等[10]从现代药理毒理学的角度,应用肿瘤病毒抗原激活实验系统,体外观察EBV-EA早期抗原表达的情况,对大戟甘草的配伍进行了药效学研究。结果显示大戟与甘草在不同的剂量下,有明显的降低其表达的诱导作用。大戟甘草组对EBA-EA表达的诱导作用,高中低剂量组均低于单纯大戟组。

综合上述实验初步认为,大戟甘草配伍是否相反与两药的剂量高低有一定关系。《中华人民共和国药典》(一部)中规定京大戟的用量为1.5～3 g,炙甘草的用量为2～10 g。上述实验结果显示按照临床规定安全剂量给药时大部分表现为“不反”;而两药的倍量使用,则表现出一定的相反趋势,提示在使用中应严格控制大戟甘草的用量。

2 大戟甘草反药组合不同比例配伍对药效/毒性的影响

中药的剂量使用讲究随症加减,因此在临床使用过程中会出现不同的比例配伍。反药之所以相反是否与其配伍比例有关,很多学者做了大量实验来验证。

杨致礼等[11]以家兔急性肝损伤为条件,探讨大戟与甘草在1∶1、1∶2、2∶1的比例配伍条件下对疾病的影响与转归。结果发现各配伍组比单味组变化都轻。特别是1∶1组更为明显。如精神、食欲、饮水、粪尿均趋正常;体重平均增加最多;血清谷丙转氨酶下降速度快,与单味组相比差异显著;镜检时,中心性肝坏死,颗粒变性、空泡变性等变化均比单味组为轻,说明大戟与甘草1∶1配伍时有利于家兔急性肝损伤恢复。

多位学者在大戟甘草1∶1比例配伍的条件下进行了研究。然而得出的结果却不尽相同。袁永久等[12]以大型蚤为受试生物,采用静水试验法评价了大戟甘草配伍及单味药物的毒性效应,结果表明此条件下大戟与甘草配伍后毒性减弱。黄文权等[13]发现,此配伍比例下实验动物ALT升高、心肌酶谱各指标异常变化,对实验动物脏器组织及血管影响明显增强。王天益等[14]则发现两药1∶1配伍后利尿作用减弱。黄文权等[15-16]的实验则在肝功能、肾功能和心肌酶谱,及肝脏、肾脏和心脏组织病理切片方面进行了观察,结果显示毒副作用是存在的。王新敏等[17]通过体内和体外实验研究发现甘草和大戟在相同剂量配伍时能诱导CYP2C9的酶活性。

金恩波等[18]通过小白鼠的实验研究,观察大戟甘草配伍后毒性和药效学的相互作用,其中大戟与甘草按照1∶0.5、1∶1、1∶2、1∶4等比例配伍。结果显示,随着甘草比例的增加,小白鼠的LD50亦随之相应地下降,说明毒性随之增强。得出类似结论的还有肖庆慈和衡晴晴等。肖庆慈等[19]通过实验,观察了生甘草与炙京大戟配伍前后对小白鼠的急性毒性作用、镇痛作用。结果发现两药配伍前后均有一定的镇痛作用,并与用量有关:等量配伍时镇痛作用减弱,甘草剂量大于京大戟时,镇痛作用有所增强。衡晴晴等[20]的实验则显示,在一定的总给药剂量范围内,大戟甘草合煎液对小鼠肠功能的影响与配伍比例密切相关,甘草剂量增加时小鼠肠功能减弱。夏成云等[21]在大戟配伍甘草对大鼠肝功能及肝脏微粒体中CYP3A2的影响实验中,大戟与甘草混合煎液按1∶2称重混合。结果发现大戟和甘草合用后ALT水平显著增高,对大鼠肝功能损害最为严重。初步认为在此比例下,药物存在相反作用。

从上面的实验结果可以看出,大戟甘草反药组合配伍后的药效毒性与两药的配伍比例未表现出明显的关联性。即使在相同的配伍比例条件下,也可能表现出不同的结果,分析原因可能是配伍比例的条件往往还受到剂量的影响,即相同的配伍比例也存在剂量高低的问题,提示在分析反药是否相反的问题时应综合考虑多方面的条件影响。

3 大戟甘草不同煎煮方式对药效/毒性的影响

根据2010版《中华人民共和国药典》(一部)记载,大戟内服多入丸散。对于煎煮方式方面的研究,多从大戟甘草单煎合煎等方面进行比较。

丁爱华等[22]制作大鼠离体回肠模型,以回肠收缩张力为指标,观察不同浓度的大戟甘草合并液、合煎液对大鼠离体回肠运动的影响。结果发现与甘草合用后,无论是先后使用、合并使用或者是合煎使用,大戟促进肠管运动的作用均减弱,且合煎液强于合并液,表明甘草可能会减弱大戟的“峻下”作用,不宜合用。杨致礼等[23]通过对小白鼠的实验研究观察,发现大戟甘草经水浸24小时后煎煮30分钟比未经水浸而直接煎煮2遍(每次30分钟)者药效为高。李冠军[24]在甘草反大戟的实验研究中发现,大戟甘草合煎组和大戟甘草合剂组均表现为对小鼠毒性的增强。崔珉等[25]通过大戟甘草对小白鼠半数致死量的测定,对大戟甘草配伍做了初步探讨。结果发现大戟与甘草分别酒浸,仅在给药时混合投予者,其小白鼠半数致死量与相同比例的共浸组比较有显著的上升,说明其毒性比共浸组小。另有学者[26]从形态学和细胞活力的角度对甘草和大戟配伍的细胞毒性进行了比较,发现甘草与大戟合煎具有减缓大戟毒性的作用,而二者单煎后再合并则没有减缓毒性的作用。提示在合煎过程中可能发生了某些化学变化,导致毒性成分的破坏,或者抑制了毒性成分的溶出。

综合上述实验初步认为,大戟甘草同煎与两药分煎再合并的方式相比,药性和毒性均有增强的趋势,且水浸后再煎煮比直接煎煮药效提高。王钢等[27]为检测大戟与甘草配伍对甘草中主要药理成分含量的影响,采用HPLC测定异甘草素、甘草苷、甘草酸单铵盐和甘草次酸4个主要药理成分的变化,结果发现此配伍提高甘草酸溶出率,加重了由甘草酸导致的水盐代谢失衡。造成大戟甘草合煎或单煎再合并对药效毒性影响的差异是否与两药的成分变化有关,需要更多的实验支持。

4 大戟甘草不同给药途径对药效/毒性的影响

早期有少量学者研究过此问题,杨致礼等[23]在实验中发现对健康小白鼠腹腔注射大戟甘草合剂时,药物毒性比口服给药明显增强。初步认为造成此结果的原因与胃肠耐受毒性刺激性比腹膜大、防卫机能更加完善、吸收更慢有关。杨致礼等[28]在另一个大戟反甘草组对健康小白鼠和家兔的毒性和刺激作用的实验研究中证实了上述实验。

杨春华等[29]在以健康小鼠腹腔注射法测定单味大戟与甘草及其不同比例的半数致死量(LD50)的实验中发现,甘草与大戟配伍后对生理状态下的小鼠,其毒性具有协同作用,毒性比单味制剂明显增大,意味着“反”的作用。然而当改变给药方式为口服给药时,不引起小鼠死亡,也无明显症状,即口服给药无“反”的作用。

综合上述实验初步认为,在大戟甘草给药途径方面,腹腔注射是禁忌条件,但口服法给药不能认定为是适宜条件。因为口服法给药只是在对比实验中相对于腹腔注射毒性较小,但在大量口服给药的实验中仍表现出不同程度的脏器损伤,实际临床应用中选择了毒性较小的口服用药。但是鉴于中药剂型多样化发展趋势,越来越多的中药被做成针剂,此方法是否也适用于大戟甘草反药组合,应该引起足够重视。

5 大戟不同品种对药效/毒性的影响

京大戟为茜草科植物大戟Euphorbia pekinensis Rupr.的干燥根,红芽大戟为茜草科植物红大戟Knoxia vaierianoides Thotel et Pitard的根。两者名称相似、功用略同,但并非同一种植物。

在检索到的所有文章中,明确大戟品种为京大戟的有15篇,红芽大戟的有7篇,两种大戟均有“反”与“不反”的结果呈现。而且研究所选取的大戟品种呈现一定的年代性,早期的文章多用红大戟,而近年的研究则多用京大戟。大戟甘草配伍组合到底反不反与大戟的品种未表现出一定的关联性。

6 总结

从文献资料总结来看,对大戟与甘草配伍宜忌条件的研究多集中在配伍剂量、配伍比例、煎煮方式、给药途径、大戟品种等方面。在给药剂量方面,按照临床规定的安全剂量给药时大部分表现为“不反”;而两药的倍量使用,则表现出一定的相反趋势。给药途径方面,腹腔注射是禁忌条件。而其他几方面的条件未区分出明确的“反”与“不反”的条件。笔者认为,反药到底是否相反,不可一概而论。由于各条件不是单独存在,而是互相交叉、互相影响的。因此单一条件下得出的结果只能作为参考,而不能成为定论。

在总结中发现,对“十八反”药物的实验研究大多在生理状态下探讨,而临床均是在特定病理条件下用药;实验研究多应用单纯反药组合的配伍,而临床则是多种药物组成的复方用药。生理与病理的差别、反药组合与复方的差别是否对“反”和“不反”的结果造成影响尚不可知,但既然开展“十八反”本质的研究目的在于指导临床用药,因此在病理条件下复方用药的研究,还是有其必要性的。因此,今后的科学研究中应该注意这方面的内容,以期丰富和完善反药组合的宜忌条件,使“十八反”的研究更具临床指导意义。

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Review on the experimental studies of suitable and contraindicant conditions of Chinese medicine antagonism compatibility euphorbia pekinensis and glycyrrhiza

ZHANG Jian-mei,XUWan,ZHONGGan-sheng,et al. School of Basic Medical Sciences,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China

ZHONG Gan-sheng,E-mail:zhonggansheng@sohu.com

This article summarized the suitable conditions and contraindicant conditions of antagonism compatibility euphorbia pekinensis and glycyrrhiza from the selected experimental research articles by searching“euphorbia pekinensis and glycyrrhiza compatibility of Chinesemedicine Eighteen antagonism”from Wan Fang,CNKI,and VIP database since 1949.The studies of suitable and contraindicant conditions of euphorbia pekinensis and glycyrrhiza focused on proportion,dose,method of decoction,route of administration,varieties of euphorbia pekinensis,and so on.The result is that the dose around to the clinical dose is the suitable conditions,while the contraindicant condition is as twice as the clinical dose.On the route of administration,injecting is contraindicant condition.While other conditions can't be classified clearly into suitable and contraindicant ones.In my opinion,whether euphorbia pekinensis and glycyrrhiza can be used together or not is limited by different conditions but can't be generalized in a few words.The results obtained under a single condition can only be as a reference,but not be conclusive.What's more,we find that,the experiment researches are usually took under physiological conditions and the object is purely antagonism compatibility itself.We hopemore researches will be done under pathological conditions so that providing important evidences for the clinician.

Eighteen antagonisms; Euphorbia pekinensis; Glycyrrhiza; Antagonism compatibility; Suitable and contraindicant conditions

R285.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.09.007

2015-02-07)

(本文编辑:蒲晓田)

国家重点基础研究发展计划(973计划)(2011CB505300、2011CB505306)

100029 北京中医药大学基础医学院[张建美(硕士研究生)、许皖(硕士研究生)、郭岩松(硕士研究生)、赵桐(硕士研究生)、刘佳(博士研究生)、王思睿(硕士研究生)、钟赣生、柳海艳、欧丽娜]

张建美(1986-),女,2013级在读硕士研究生。研究方向:中药药性理论研究。E-mail: kkmm20110814@163.com

钟赣生(1961-),硕士,教授,博士生导师。研究方向:中药药性理论研究。E-mail:zhonggansheng@ sohu.com