《金匮要略》中肺病论治理论及用药规律探讨

2015-03-20吴谦陈萌李丽娜

环球中医药 2015年7期

吴谦陈萌李丽娜

吴谦陈萌李丽娜

张仲景的治病思想理论源于《黄帝内经》，在《金匮要略》肺痿肺痈篇中，仲景详细论述了肺病治疗的理法方药。在辨治思路上，法则天地，注重气机的升降开合;用药规律独具特色，升降相依，散收相合，并注重阳气的通达，又多肺胃同治，并时时护胃气。对后世肺病的治疗有着深远的影响。

肺病; 升降开合; 肺胃同治; 金匮要略

在《金匮要略》中，有关肺病的论治主要见于肺痿肺痈篇和痰饮咳嗽病篇。仲景在《伤寒论》序中写到撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》为《伤寒杂病论》，可见其理论思想源于内经及同类经典著作，结合《内经》原文，仔细思考仲景论治肺病的思路，可以发现其理论思想和用药特色有法可依、有律可循，是对内经理论的继承和临床实践，主要体现在以下几个方面。

1 肺脾法象天地，升降相依，相交相感

《素问·阴阳应象大论》“地气上为云，天气下为雨;雨出地气，云出天气。”［1］天气通于肺，对应乾卦和兑卦。乾卦彖辞曰“云行雨施，品物流行”，说卦传云“兑，说也”、“说万物者莫说乎泽，润万物者莫润乎水”，兑为泽，能施水来润养万物［2］，可见肺为水之上源，如雾露之溉，通于天气，如天气一般流行水液，能通调水道。《素问·六微旨大论》“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地，天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣”［1］，构成一幅土生金，金生水的天地交泰图。《素问·经脉别论》:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”在自然界中，天地之气相交相感，而在人体中，肺属金通于天气，脾胃属土，通于地气，肺和脾胃之间亦是升降相依，相生相化，相感相交。

1.1 虚寒肺痿，振奋脾土之阳，上补于肺

《金匮要略》肺痿肺痈篇:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”［3］。痿义同萎，《金匮要略方论本义》:“肺叶如草木之花叶，有热之痿，如日炙之则枯，有冷之痿，如霜杀之则干矣。”［4］由此可见，肺中过冷过热都会导致肺中津液的亏虚而致肺痿。天气过寒，阳气不足，肃降失约，故而雨从天降，此所谓上焦阳虚不能制下也，上下如此津液流失，肺中亦枯萎也。《金匮要略》水气病篇云:“上焦有寒，其口多涎。”因其肺中冷导致阳气不能运化津液。脾在液为涎，此时肺已废而不用，不能运化脾送来的物质精微，上逆为涎。治疗选用甘草干姜汤，甘草干姜辛甘化阳，可入脾肺，使脾土之阳气上补于天，土生金的功能恢复，阳气充足，肺痿则愈。《备急千金药方》生姜甘草汤，亦是此用意。

1.2 虚热肺痿，滋脾胃之津上补肺水

如果是肺痿之虚热上炎，大地干涸，阴水不足，出现干咳或咳吐黏痰不爽，咽喉不利，咳逆上气，口燥咽干，则用麦门冬汤。方中麦冬能“开胃进食，入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽，即引肺气清肃下行”［5］，人参、甘草、大枣，补土以生金水。上焦雾露之溉的作用恢复，阴液得以化生。

1.3 实热肺痈，苦寒泻水，使肺水下降

肺中有实热而成肺痈，当水液代谢失调时，出现一身面目浮肿水肿，流涕，大小便不利等症，当用葶苈大枣泻肺汤。此因热气蒸腾于上焦，就如天气酷热，天空中的水气不能凝结成雨滴而下，出现咳逆上气，热逼迫津液从上而出则成涕，泛溢肌肤则浮肿，这都是肺通调水道的功能失调而表现出的一系列症状。方中葶苈子苦寒，能入肺行水，寒气来复，聚云成雨，如使雨从天降，泻上腾之热，从而恢复肺的肃降功能，水道可通矣。

1.4 水液无以化生流转，当通阳化气

水液的升降出入、化生流转，依赖于阳气的通达。《素问·四气调神大论》“邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下，交通不表，万物命故不施，不施则名木多死”，说明如果阳气不通或不足，大地上的水分就不能充分气化成水蒸气，不能顺利到达天空聚而成雨，此时，地气蒙蔽不能上行，雨露不能得下，天地万物就会枯萎。在人体上，如果阳气不通，阴液亦不能化生。在治疗肺痿中，“肺痿涎唾多，心中温温液液者，炙甘草汤方”。《金匮要略心典》:“以上诸方，俱用辛甘温药，以肺既枯痿，非湿剂可滋者，必生气行气以致其津，盖津生于气。气至则津亦至也。”［6］说明当达到肺痿的程度时，肺功能已损，已经不是滋阴润燥就能解决的，虽用甘寒滋润之品，体内也不能化生津液，此时，使用麦门冬汤治疗，方中虽有半夏通阳，但药力是不够的，一定要有阳气推动才能化生津液，炙甘草汤中，既有麦冬、生地等以滋阴，也用桂枝、生姜、清酒等行阳气以化液。

反之，阳气不足，水饮之邪亦不能气化流动，越婢加半夏汤、射干麻黄汤、小青龙汤类方，苓甘五味姜辛类方都有桂枝、生姜、细辛等温阳气，利水饮。

2 饮邪停留，用药升降相合，酸收相配

饮邪要想祛除，除了让阳气通达外，水道也必须畅通，所以潜方上也应升降相依，开合相伍，酸收相配。饮邪如塑料水管中停留的蓄水，必启上闸，开下源，上下窍孔开合顺利，与大气相联，在大气的压力下水道才能疏通。提壶揭盖之法亦是同样原理。又可比作蓄水的海绵，只有在舒张和收缩之力的同时作用下，水才能被挤出，用药上，辛散与酸收相合，就可在升降之间，辛开酸敛的作用力下达到祛除水饮的作用。《冉注伤寒论》指出:“辛温复佐酸苦，一阖一辟，一屈一伸，......化机鼓荡。”［7］

仲景治疗表邪未解，气和水皆上浮泛滥者，常将麻黄、石膏、半夏联合使用。其中石膏的作用并非只清里热、解烦躁，其用意关键在于降气平喘，若无里热者，亦可用之，《本经》言:“性味微寒，主心下气逆，惊喘。”［8］《医学衷中参西录》:“原谓微寒，其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药。”［5］此外，《金匮要略述义》云:“麻杏甘石汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤，麻黄石膏同用......二味相藉，而驱饮力更峻，不必取之于发表清热。”［9］肺之窍为鼻窍和毛孔，石膏味辛入肺胃，助麻黄开在表之窍，质重沉降，大面积降阳气以平喘;半夏一则降气开结，二则除痰水。升降之间，上下水道通达，喘平饮去，此为升降开合之法。

小青龙汤为辛散与酸收相合的代表方剂，陈修园:“麻、桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴以行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸，芍药之苦，取酸苦涌泻而下行。”所以，方中芍药、五味子并非为了防麻黄、桂枝发散太过，其用意主要是在辛散与酸收、挤压与舒张的气机鼓荡之间像拧毛巾一样把饮邪挤出体外，从而恢复肺的宣发肃降功能。在射干麻黄汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、苓甘五味姜辛汤、小青龙汤及小青龙加石膏汤等方证中都有升降散收之法［10］，方中麻黄、桂枝、干姜、细辛、白前主升散开表;麦冬、半夏、石膏、杏仁、厚朴主降逆;芍药、五味子、小麦主收敛;再用甘草、大枣调中。升中有降、散中寓收，是治疗肺病中有水饮的一大用药特点。

3 肺胃同治

上文提到肺和脾胃升降相依，相生相化，相感相交。与此同时，肺胃在经络上也有着密切联系。《灵枢·经脉》:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”《素问·平人气象论》:“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺。”［11-12］

肺胃在病理上也相互影响。《金匮要略》:“三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也?师曰:上焦受中焦气未和，不能消谷，故能耳。”《古今医统大全》:“唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口则为幽门......此为七冲门也。若而幽门不通，则上冲。”可见，上焦如果没有受到中焦之气的营养，吸门和贲门开合不利，则噫气，上焦之宗气如果没有管理好中焦贲门和幽门的开合，就不能很好地消化水谷，也会出现气上冲的症状。《素问·咳论》:“此皆聚于胃，关于肺。”胃气的上逆可以引发肺气的上逆，可见咳嗽的病理现象关乎肺胃。肺胃土金关系密切，又同以降为顺。所以，肺胃无论从病理和生理上都有密切的联系。因此，肺胃同治、时时护胃又是仲景用方上的一大特点。

例如麦门冬汤中，麦冬能滋润肺胃、滑利气道;半夏能开肺胃结聚，补而不滞，又能引阳入阴，降上逆之气;人参、甘草、大枣补土以生金水。甘草干姜汤亦是通过振奋脾胃之阳来补充肺中的阳气。

同时，小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤在治疗饮邪上，半夏与石膏同用，同降肺胃;干姜与生姜、甘草等又可护胃液。《素问·至真要大论》“饮发于中，咳喘有声”［1］，此为胃饮引动肺气，用射干麻黄汤可治疗咳喘伴有水鸡声，方中生姜、半夏、大枣亦是肺胃同治的体现。

在治疗肺有痈脓时，用桔梗配以甘草;有顽痰时，用皂荚配以大枣;需泄热逐水时，葶苈子配以大枣，都是护胃保津的体现。

4 结语

综上所述，仲景的思想来源于内经，治病法于天地，有着宏大的世界观和天地相参的哲学理念，应细以揣测，才能真正理解仲景之治病思想。在治疗肺病中，应注重肺与脾胃升降相依，相生相化的关系，把天地间水液升降气化规律运用到人体肺脾胃升降气化规律上;在用药上，升降相依，散收相合，尤其是有饮邪停留时，更应注重气机的通畅，辛散酸收之法意在鼓荡气机以驱散饮邪，而无论是生理上的水液气化代谢和治疗病理上产生的水饮，阳气的通达亦为重要，这都体现在仲景的潜方用药上;同时肺胃在解剖和经络方面亦是关系密切，所以，肺胃同治，并时时护胃气亦是《金匮要略》中治疗肺病的一大特点。

［1］黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2012.

［2］张其成.张其成全解周易［M］.北京:华夏出版社，2009:403.

［3］张仲景.金匮要略方论［M］.北京:人民卫生出版社，2012.

［4］魏荔彤.金匮要略方论本义［M］.北京:人民卫生出版社，1997:102-103.

［5］张锡纯.医学衷中参西录［M］.太原:山西科学技术出版社，2009:241.

［6］尤在泾.金匮要略心典译注［M］.张清苓，主编.北京:人民大学出版社，2009:88.

［7］王付.历代经方方论［M］.北京:人民军医出版社，2013:165.

［8］张树生，马长武.神农本草经贯通［M］.北京:中国医药科技出版社，1996:250-251.

［9］丹波元坚.金匮玉函要略述义［M］.北京:人民卫生出版社，1957:39.

［10］徐铁有.应用气机升降理论探析经方治疗“咳嗽上气”［J］.中国中医急证，2013，22(12):2072-2073.

［11］黄琪.咳嗽病“肺胃相关”理论研究［D］.武汉:湖北中医药大学，2010.

［12］灵枢经［M］.北京:人民卫生出版社，2012.