中医五脏衰老时象的认识与文献源流

2015-03-20马烈光马方励胡明华张伟

环球中医药 2015年7期

马烈光马方励胡明华张伟

衰老，是所有医学的共同关注点。中医在其几千年的发展过程中，宗《黄帝内经》之说，经后世医家不断丰富，形成了独具特色的衰老认识。但不论其认为衰老属虚或虚实夹杂，对衰老始于五脏，根源于五脏虚衰进而功能减退的认识是确定无疑的。正如《灵枢·天年》［1］所说:“黄帝曰:其不能终寿而死者，何如?岐伯曰:其五脏皆不坚。”中医古籍中对衰老的认识均是围绕五脏而展开，要研究中医五脏衰老时象理论，当先对文献进行梳理，明确其认识源流。

1 五脏衰老认识之源

《黄帝内经》作为中医学的奠基之作，也是中医五脏衰老认识的源起之处。《内经》对人体衰老时间规律和衰老征象，都有较为详细的论述，主要集中在《素问·上古天真论》《素问·阴阳应象大论》《灵枢·天年》等篇。《内经》论衰老时象，很少单独论时或单独列象，而是以时间为纲，或以五脏为纲，或二者结合，将衰老征象进行分类，初步构建了中医五脏衰老认识系统。其分类条理，认识丰富，切合实际，显示出《内经》时代就已经对人体衰老现象有了极为细致的观察和深入的思考。《内经》这种系统的梳理及纲举目张的行文方式，在后世都是十分少见的。后世医家多是在《内经》衰老学说的建构下进行阐述和补充，能做全面创新者甚少。具体而言，《内经》将人的衰老规律分为一般规律和男女性的特殊规律，特殊规律整体服从一般规律，但又有自身的时间及五脏特性表现，尤以女性为甚。

1.1 五脏衰老的一般规律

一般规律的内容主要见于《素问·阴阳应象大论》和《灵枢·天年》两节。《灵枢·天年》曰:“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”［1］以每十年为一个阶段，系统地论述人从十岁到百岁寿终的生长壮老已全过程特点，这不仅是中医衰老学说的肇始，更是中医人体生长理论的源起，奠定了中医生命盛衰理论的基调。《素问·阴阳应象大论》中也有对衰老一般规律的认识，经文曰:“年四十而阴气自半也，起居衰矣;年五十，体重，耳目不聪明矣;年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”［2］经文论述了人在40 岁到60 岁之间的衰老变化，认为人体衰老起于40 岁，以十年为一阶段，衰老之象依次出现，其规律与《灵枢·天年》一致，并增加了不少衰老具体表现的论述，因此是《天年》篇的有力补充。

将两篇内容相合，汰除其对生长内容的论述，保留对衰老的认识，可得到人体衰老的一般规律为:40 岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，阴气自半，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐;50 岁:肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，体重，耳目不聪明;60 岁:心气始衰，血气懈惰，阴痿，气大衰，下虚上实，苦忧悲，好卧，九窍不利，涕泣俱出;70岁:脾气虚，皮肤枯;80 岁:肺气衰，魄离，言善误;90 岁:肾气焦，四脏经脉空虚;100 岁:五脏皆虚，神气皆去，形骸独居(死亡)。

从这段内容可以看出，《内经》认为一般人的衰老时间间隔为十年，衰老起始年龄为40 岁左右。从40 岁始衰到百岁终，衰老渐次加深。这一段内容，就是中医五脏衰老时象认识的源起，更是中医衰老认识的基调，为后世医家所崇奉和谨守，有力地指导了后世衰老理论的发展。

1.2 男女特殊衰老规律

《内经》不仅规定了衰老的一般规律，还根据男女性的不同生理特点，记载了二者的不同衰老规律，即《素问·上古天真论》关于“女七男八”生命规律的论述。其中的内容与时间点大致与一般规律相似，只是在细微之处，体现出了男女各自不同的特点。因此可以说，男女性在遵从以上总的衰老规律的同时，在具体的时间微观点方面，有着自己的特点。“女七男八”的规律大致如下:

女子:7 岁，肾气盛，齿更发长;14 岁，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，具有生育能力;21 岁，肾中精气充足，阴阳匀平，人生长至极;28 岁，筋骨进一步坚劲，发长极，身体盛壮;35 岁，阳明脉气血衰退，面始憔，发始堕;42 岁，三阳脉气血衰弱，不能正常上荣，颜面憔悴，发始白;49 岁，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，月经断绝，基本失去生育能力。

男子:8 岁，肾气实，发长齿更;16 岁，肾气盛，天癸至，出现排精，具备生育能力;24 岁，肾中精气充足，阴阳匀平，人生长至极;32 岁，筋骨隆盛，肌肉满壮;40 岁，肾中精气衰退，发开始脱落，牙齿渐晦暗枯槁;48 岁，阳气衰竭于上，面憔悴，发鬓斑白;56 岁，肝气衰，天癸竭，肾脏衰，筋不能动，精少，形体皆极;64 岁，头发及牙齿脱落。

可以看出，男女各自特殊的衰老规律，其实与《灵枢·天年》及《素问·阴阳应象大论》原文所载规律相差约在5 至10年之间。如女子28 岁至35 岁之间生长由盛转衰，男子32 岁至40 岁之间由盛转衰，仍落在前两篇中衰老在30 岁至40 岁之间的规律限定，不出其大致范围。以人生10年为一个生长周期计算，仍不脱其规律的约束，只是由于性别不同，而各自体现出了不同的生长发育衰老特异性。

2 五脏衰老认识的后世发挥

后世医家，在遵《内经》五脏衰老时象认识的基础上，代有发挥，然而皆不及《内经》之系统完整，有些《内经》注家仅从文字方面注释经文，未能有所突破和创新。虽然如此，然而相关论述仍然较多，因此这里仅择其论述精妙者梳理之。

2.1 衰老征象的综合认识

对衰老之象的论述，古籍中多呈散在。然亦有对其记载较为详细和集中者，主要见于《养老奉亲书》《格致余论》《医学入门》三部著作中。北宋陈直之《养老奉亲书》［3］中云:“上寿之人，血气已衰，精神减耗，危若风烛，百疾易攻，至于视听，不至聪明，手足举动不随，其身体劳倦，头目昏眩，风气不顺，宿疾时发，或秘或泄，或冷或热，此皆老人之常态也。”对老人衰老状态的记述已较为形象。其后，金元四大家朱丹溪之《格致余论·养老论》［4］对老人衰老之态论述最为详尽:“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居无事，已有热证。何者?头昏目眵，肌痒溺数，鼻涕牙落，涎多寐少，足弱耳聵，健忘眩运，肌燥面垢，发脱眼花，久坐兀睡，未风先寒，食则易饥，笑则有泪。但是老境，无不有此……夫老人内虚脾弱，阴亏性急。内虚胃热则易饥而思食，脾弱难化则食已而再饱，阴虚难降则气郁而成痰，至于视听言动，皆成废懒。百不如意，怒火易炽。”尤其是其中的“头昏目眵”等十二条四字排比句，形象地记述了老人的多方面衰老表现。将衰老之象记述得如此全面，在中医古籍中十分罕见，有力补充了中医对五脏衰老之象的认识，具有很大的研究价值，故明代徐春甫之《老老余编》、清代楼英之《医学纲目》等书均对其内容作了引述或记录，影响颇大。

另外，明朝李梴之《医学入门·杂病·内伤类》［5］中也论述较好，其言:“年老精血俱耗，平日七窍反常，啼号无泪，笑如雨流，鼻不嚏而出涕，耳无声而蝉鸣，吃食口干，寐则涎溢，溲不利而自遗，便不通而或泄，昼则对人瞌睡，夜则独卧惺惺，此老人之病也。”这是对老年人衰老表现细致观察后的忠实记录，但总不及丹溪之全面，二者间亦有一些重复之处。

其他医家对人体衰老的征象也有所观察和记述，但大多为针对某几个表现特别加以阐述，不够全面，如《慎疾刍言·老人》［6］中云:“故老人无不头热、耳聋、面赤、便燥，现种种阳证。”不再赘列。

2.2 衰老一般规律的认识

后世对一般规律的认识皆遵《内经》而阐发之，除少数医家能于《内经》之外有所发挥外，大多论述集中在《内经》的注家之中。

唐代孙思邈作为大医家和养生家，在其著作《备急千金要方》中，对人至老年的功能退化作了一定的分析和告诫，其中即含有对一般衰老规律的记述，如《千金要方·养性·服食法第六》［7］中曰:“年未满四十者，不可与论房中之事……四十以上，常固精养气不耗，可以不老。”告诫人在40岁之前，欲火易炽而伤精，故当固精养气。这也侧证了《内经》对人在40 岁“大盛以平定”的状态认识。

明代时，对一般规律的认识之深刻，当推张景岳，他在校注《内经》的同时，也论述了不少自己的见解，尤其张氏从阳气立论，对“阴气自半”的解释颇合实际，为后世所遵从。如《类经·阴阳类·法阴阳》［8］曰:“精去而阳痿，则阴之为阳，尤易见也。此即阴气自半之谓……由此观之，可见真阴者，即真阳之本也。”其不足之处在于，张氏多从字义、医理进行阐释，对衰老时间并未有所突破，对衰老表现也较少补充。总之，张景岳作为《内经》校注大家，其衰老的认识，对于后世理解《内经》五脏衰老的思想，仍有很大的参考价值。

迨至清代，多位医家从不同角度对五脏衰老一般规律进行了发挥，是五脏衰老认识极大丰富和发展时期，对中医五脏衰老时象认识的发展具有重要的促进意义。如薛生白之《医经原旨》［9］释《内经》以“十”为周期之原因曰:“此十言者，言人生之全数。然则人之气数固有定期，而长短不齐者，有出于禀受，有因于人为，故惟智者不以人欲害其天真，以自然之道养自然之寿而善终其天年。”徐灵胎之《医学源流论·元气存亡论》［10］中言:“四十以后，虽无嗜欲、劳苦、思虑，然而日减日消，此其故何欤?……当其受生之时，已有定分焉。所谓定分者，元气也。”将衰老的根源归于元气衰少，归于先天，是对《内经》衰始于肾认识的支持与发挥。又如俞震之《古今医案按·阳痿》［11］说:“七十岁至八十岁犹生子者，其动气之禀于生初者独浓也。浓则刚，阳自不痿……亦有六十岁左右即阳痿者，必不能至大寿。”虽在论述高年阳痿之因，然亦将老人按照十年周期进行划分，说明十年为周期是符合人之生长发育的一般规律的。

2.3 男女特殊规律的认识

对于女性特殊衰老规律，后世皆遵《内经》而以“七”为年龄间隔，有一些妇科大家尚对女子“七七”之后的衰老之象作了探讨。如明代赵养葵在《医贯·玄元肤论·阴阳论》［12］中云:“是以男子至二八，而精始通，六十四而精已绝。女子至二七，而经始行，四十九而经已绝。人身之阴，止供三十年之受用。”这是崇经而作的简单发挥。清代吴金寿《三家医案合刻·卷一》［13］亦云:“女子四十九天癸当止，谓阳明脉衰，冲脉力怯，不能招集诸络之血，聚于血海，按月经行。此向老皆然。”指出女子衰老则总有阳明经脉的不足及经行的异常。清代傅青擅妇科，故结合自身临床经验，对女性衰老多有论及，如《傅青主女科·调经》［14］曰:“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块、或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎!夫妇人至七七之外，天癸已竭，又不服济阴补阳之药，如何能精满化经，一如少妇。”指出当正确辨别异常行经的生理或病理属性，通过对比而论述了女性“少”与“老”之不同。

对于男性特殊衰老规律，后世医家多与女性一并而论。如明代张景岳在《类经·藏象类·有子无子女尽七七男尽八八》［8］中言:“八为少阴之数，男本阳体而得阴数者，阳中有阴也。……天癸大数，女已尽于七七，男已尽于八八，精气既竭，此外多难于子矣。”在解释经文时，阐述了自己对男性衰老特点的理解。明代武之望在《济阴纲目·胎前门·论胎前调理法》［15］中也说:“昔人论年老有子者，男不过八八，女不过七七，则知血气在人，固自有量，夫岂逃阴阳之至数哉。”清代对男子衰老的阐发也较多，如林之翰《四诊抉微·切诊·脉以左右分阴阳气血说》［16］中言:“男年八八喜尺旺，女年七七喜寸旺。”补充了男女性衰老之脉象特点，颇有意义。

2.4 各脏衰老的认识

古代医家除遵经文发挥外，尚对每一脏的衰老作了发挥和补充。

对于肝之衰老，《目经大成·黑白通四十二》［17］曰:“又中年人，脾肾衰甚，不能资生养化，致木失春荣，视物如烟树云林，或瞳子高低不平，色浊如淤泥，赤带抱风轮而系。”点出了肝衰老源于脾肾衰，表现于眼目，如白眼血络增多，瞳仁由黑而清亮渐变黄而浑浊，视力下降，视物模糊。《眼科阐微·老年眼症》［18］中也说:“夫人一身气血之精粹者，上注于目而为明。老者气血两虚，精粹者不能上升于目。”

对于心之衰老，《圣济总录·心脏门·心脏统论》［19］中曰:“心衰则健忘。”而《古今医统大全》转引《老老余编》［20］也记载:“老人衰倦无所用心，若只令守家孤坐，自成滞闷。”补充了心之衰老的表现。

对于脾之衰老，《格致余论·养老论》［4］曰:“夫老人内虚脾弱，阴亏性急。内虚胃热则易饥而思食，脾弱难化则食已而再饱。”《证治汇补·内因门·脾胃》［21］则曰:“脾旺则饮食运动，脾衰则运动迟难。”

对于肺之衰老，后世发挥较少，如《傅青主女科·女科下卷》［14］说:“肺衰则气馁。”而《辨证录·虚损门》［22］中也有类似记载，说:“肺衰则气衰。”《医学入门·外集·卷四·杂病》［5］则认为:“肺衰气降。”资料虽少，但仍可看出，肺与衰老是有一定关系的。

对于肾之衰老，一直以来是医家论述之重点和焦点，因而古籍阐发甚多，在宗《内经》奥旨外，也出现了不少开拓之论。仅举一例，如《儒门事亲·推原补法利害非轻说十七》［23］中说:“老人目暗耳聩，……心火上乘肺而不入脬囊，故夜多小溲，若峻补之，则火益上行，脬囊亦寒矣!”解释了肾衰而现衰老表现的机理，并论及老人用药不可峻补，实为经验之谈，补充了《内经》论述之不足。

3 五脏衰老时象认识总结

中医五脏衰老时象的认识起源于《黄帝内经》，经过后世医家的不断丰富而形成。通过文献回顾，源流梳理，可以大致总结出中医五脏衰老的时象认识。从古代中医文献来看，尤其是《内经》，将衰老的起始时间确定于40 岁，故此处总结从40 岁始。另外，由于男女性特殊规律后世医家并未在时间与征象方面对《内经》认识有较大补充，且特殊规律基本符合一般规律，所以仅对衰老一般规律的认识加以总结。

3.1 40 岁，在肾

衰在肾，表现为:(1)骨:骨痿，易折;(2)牙齿:齿槁，齿脆不坚，易于摇动，疏豁，乃至齿落;(3)听力:耳聋，耳鸣;(4)头发:发鬓斑白，发脱，乃至发去;(5)腰部:腰脊痛，牵引少腹;(6)小便:夜多小水，溺数，小便不禁;(7)生殖能力:阳痿，外肾不兴，精少，精溢自泄，乃至无子。

3.2 50 岁，在肝

在肾脏衰老的基础上，衰及肝，突出表现为:(1)眼目及泪:白睛、瞳孔颜色的改变，眼花，泪多;(2)筋爪:筋软无力，爪甲色不华;(3)体力:倦怠易疲劳;(4)性格:性急易怒。

3.3 60 岁，在心

在肾肝衰老的基础上，衰及心，突出表现为:(1)记忆力:健忘，忘前失后;(2)睡眠:寐少，夜不暝，寐则涎溢;(3)面部:面部憔悴，面色暗，面赤;(4)舌:舌不知味，言多错忘;(5)心态:孤僻。

3.4 70 岁，在脾

在肾、肝、心衰老的基础上，衰及脾，突出表现为:(1)口腔:口干，涎多，痰多;(2)消化吸收:易饥易饱，易于伤食，易腹胀;(3)肌肉:肌肉枯，肌痒;(4)行动力(四肢):倦怠懒动，足软不堪步履;(5)腹部:脐腹畏冷;(6)脉象:缓弱。

3.5 80 岁，在肺

衰及肺，突出表现为:(1)呼吸:呼吸减弱、表浅(气衰);(2)大便:便秘或泄泻，脱肛;(3)鼻腔:鼻涕多;(4)皮肤:皱纹多且深，皮肤干燥;(5)性格:易于感伤。90、100 岁，五脏皆衰，肾精枯涸，直至五脏衰极而生命终止。

总之，中医对五脏衰老时象的认识，起源于《内经》，在后世的发展中得到了不断的补充，形成了独具特色的理论。然而，后世论述多集中于《内经》注家之中，其他医家的论述多呈散在，源头明确，集中性与散在性并见，这是中医五脏衰老认识的文献特点。下一步，在理清源流的基础上，应当根据古籍，构建中医衰老认识的理论系统，从而完善中医养生学的学科体系。

［1］灵枢经［M］.校印明刊本.北京:人民卫生出版社，1997:103.

［2］黄帝内经素问［M］.校印明刊本.北京:人民卫生出版社，2002:43.

［3］陈直.养老奉亲书［M］.校印清刻本，上海:上海科技出版社，1988:3:.

［4］朱震亨.格致余论［M］.校印元刻本.北京:人民卫生出版社，2005:6.

［5］李梴.医学入门［M］.校印明初刻本.北京:人民卫生出版社，2006:102.

［6］徐灵胎.慎疾刍言［M］.重印初刻本.南京:江苏科学技术出版社，1984:23.

［7］孙思邈.备急千金要方［M］.重印马裕家藏本.北京:人民卫生出版社，1982:447.

［8］张景岳.类经［M］.重印清刻本.北京:人民卫生出版社，1965:30.

［9］薛雪.医经原旨［M］.重印初刻本.上海:上海中医学院出版社，1992:26.

［10］徐大椿.医学源流论［M］.整理初刻本.北京:人民卫生出版社，2007:5.

［11］俞震.古今医案按［M］.整理光绪癸未本.北京:人民卫生出版社，2007:327.

［12］赵献可.医贯［M］.天盖楼、三多斋刻本互校版.北京:人民卫生出版社，2005:11.