罗元恺教授临证望诊之经验述要

2015-03-20罗颂平

环球中医药 2015年7期

罗颂平

罗元恺教授是著名中医学家，从医60年，擅长内、妇、儿科，尤精于妇科。罗元恺教授临证首重望诊，认为中医四诊以望诊为首。《难经》有“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”之说。而望诊在妇科至为重要，包括了对神、色、形态的观察和对经、带、恶露的辨析，根据中医的整体观念，“有诸内必形诸外”，故能视外而知内。通过望诊可以了解正气的强弱和病情的轻重。

1 察神色以辨病之轻重

望诊首先望神，病人的神志、眼神和精神状态，对危急重症的诊断有较大意义。如神志淡漠，反应迟钝，常为大量失血之征，可见于崩漏、堕胎或宫外孕破裂等，尤其是异位妊娠突然破裂，往往阴道流血甚少，而腹腔内出血甚多，需要迅速做出判断，救治不及则可陷入厥脱之危象。如双目无神，眼眶下陷，神志淡漠，肌肤甲错，则为气阴两亏之征，妊娠剧吐重伤气阴，产后发热或盆腔炎之热入营血皆可有此表现。若非危重症而见表情淡漠，不欲言语者，多属阳气不足，往往见于围绝经期或经前期综合征的患者。

望面色是望诊中较主要的部分，面部的色泽反映了脏腑气血的盛衰。面色苍白是白而带青之色，主气血虚，常兼肝血不足或有肝风;面色白而虚浮，主肺气虚或气虚血脱;面色萎黄主脾虚、血虚;晦黄为黄而晦暗，主脾肾两虚，尤以肾虚为主;面色红赤则为实热之象;颧红主虚热，尤以午后为甚;面色晦暗或黯斑主肾虚或脾肾两虚。面颊、眼眶或额部晦暗和黯斑常见于妇科肾虚证。晦暗是黑褐而无华之色，属肾之本色。肾主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾。对晦暗或黯斑的辨析，则以眼眶黯黑主肾虚，面颊黯斑主脾肾虚，下眼睑浮而晦暗者以脾虚为主。晦暗或黯斑的程度与病情相关，证候重则晦暗或黯斑加深，病情好转则晦暗与黯斑渐消。这种征象多见于崩漏、闭经、不孕、滑胎等病程长而缠绵难愈的患者。此外，环口黯黑则为肾虚冲任亏损，因任脉与督脉交会于唇口，肾之精气不足，则唇口不荣，而艰于生育。但唇色暗又主寒凝、血瘀和心阳不振，应结合全身脉证予以鉴别。

2 望舌以辨脏腑虚实寒热

望舌为望诊中最重要的内容。舌为心之苗窍。曹炳章《辨舌指南》云:“辨舌质可辨脏腑之虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”妇科舌诊亦有其规律，如舌体瘦小者，是热病伤阴之象，而妇科久病血虚也可见舌体瘦，瘦薄而偏红为阴虚内热，瘦薄而偏淡为气血两虚;舌淡而胖主脾虚、气虚，胖而湿润如水泡猪肝样则主脾虚湿盛;舌红主热，舌尖红为心火盛，舌边红为肝胆热，舌绛红而干为热盛伤阴;舌暗红为血瘀，甚可有瘀点、瘀斑;而舌淡黯不荣润者，则主肾虚，为肾气不足，精血不能上荣之故，其特征是黯滞而淡，无润泽之色，与血瘀之紫暗不同。舌苔则反映邪气的性质与进退、津液之盛衰。苔白主寒，苔黄主热，苔腻主湿，苔黑而干主热炽伤阴，灰黑而湿润为寒水上泛，剥苔或无苔则主伤阴，也为胃气虚衰之象。

3 从形态和经带看妇科病征

望形态在妇科诊断中有特殊的意义。妇科病常与禀赋体质有关，大抵形体消瘦者，阳有余而阴不足，多属阴虚内热，往往虚不受补，忌用温燥;形体肥胖者，有余于形而不足于气，脾气虚则运化失司，肾气虚则开合不利，水湿内停，聚而成痰，其本虚而标实，须温肾健脾，燥湿化痰，不宜滥用清利、寒凉。若女子年逾18 岁仍矮小、瘦削，乳房不丰，为先天禀赋虚弱，肾气不足，常为闭经、月经稀少之外候。毛发之荣枯，关乎肾精与气血，毛发枯槁、脱落，主肾虚或血枯;若女子体毛浓密，甚至唇口、脐下有粗大的毛孔，有如须眉之象，为冲任当泄不泄，常因痰湿或痰瘀互结，壅滞于冲任、胞脉，以致气血不得下注胞宫而为经血，经候不调，甚至闭经、不孕。

望经带，观察月经、带下、恶露的量、色、质，以辨寒热虚实。如经色鲜红而质黏，为虚热;深红而质稠，为实热;经色淡红而质稀，属气血虚;暗红而质稠，或有血块，为血瘀;若淡黯而质稀如水，则属肾虚。带下以量少常津津润为善，如量多清稀如水，为脾肾阳虚;量多色白而黏，为脾虚湿盛;带下色黄或赤白相间，多为湿热;黏腐如豆渣或青黄如泡沫，为湿浊下注;带下如脓样或五色杂见，为湿毒或热毒，常因肿瘤继发感染所致;带下色赤而量少，可因瘀热;淡黯而稀，则属肾虚。