管芯引导法经口盲探气管插管术2 300例分析

张玉琴 王红国 盛翠华

(郑州民生耳鼻喉医院麻醉科 河南郑州 450052)

盲探气管插管术是麻醉基本技术操作之一，常用于麻醉喉镜显露声门困难患者的气管插管，借鉴“光索引导法”和“HungShanWu徒手盲探插管法”的优点，探索发明了“管芯引导法经口盲探气管插管”技术，经医院伦理委员会审查批准且患者知情同意，进行了2 300例临床实践和观察，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州民生耳鼻喉医院2013年7月至2015年3月择期气管插管全麻下行耳、鼻和头颈外科手术患者2 300例。其中男1 220例，女1 080例;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄10～77岁;体质量28～130 kg;耳科疾病行显微耳科手术患者670例，鼻部疾病行鼻内镜下鼻科手术患者1 610例，头颈部手术患者20例;术前气道WILSON综合评定＞5分者386例，其余患者均为正常气道。

1.2 管芯引导法经口盲探气管插管术操作规程

1.2.1 术前准备 术前常规访视患者，进行全身情况和气道评估，排除麻醉和气管插管禁忌证或盲探气管插管禁忌证，患者术晨刷牙并清洁口腔，进入手术室后给予复方洗必泰含漱液漱口消毒口腔及咽腔。常规备麻醉喉镜、气管插管辅助器械及设备，选择ID适合患者的一次性加强型气管导管(驼人牌)及标配管芯3根。

1.2.2 麻醉方法 2 300例患者均免术前用药，进入手术室后静脉输液，迈瑞PM9000 Express监护仪持续监测心电图、无创血压、心率、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳;麻醉前静脉注射阿托品0.005～0.010 mg/kg、瑞芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、氯化琥珀胆碱1.0～1.5 mg/kg快速诱导麻醉，气管插管后接麻醉机行机械通气。丙泊酚(七氟烷)－瑞芬太尼(舒芬太尼)维持麻醉。

1.2.3 管芯引导法经口盲探气管插管操作方法 麻醉诱导前将ID适合患者(成人ID 6.0～7.5 mm，儿童小于计算ID值1 mm)的一次性加强型气管导管及管芯前端涂抹液体石蜡或利多卡因软膏充分润滑，管芯前端距导管尖端的距离＞1 cm，在距离导管尖端4～8 cm(约等于门－甲垂线距离)处将导管及管芯转折90°塑成L形。患者仰卧于手术台，头下垫医用枕圈，肥胖者肩下垫一薄枕，尽量使颈部伸展暴露，操作者立于患者头端，调整手术台位置使操作者俯视时能够看清患者下颌和颈部。面罩吸氧去氮至静脉快诱导作用完善后，操作者左手拇指置于患者左侧第二磨牙，将患者下颌向前上方提起，右手持气管导管将导管尖端从患者左侧口角垂直插入口腔;导管尖端触及口咽右侧壁时将导管向中线移动继续推进，至L形导管转角处触及口咽后壁中部时(此时L形导管的底部即水平部与咽轴线重叠，导管尖端指向声门或进入声门，L形导管的垂直部与口轴线重叠)，轻轻扭动管芯及气管导管，可见喉结或气管随着导管同向活动，梨状隐窝部位未见凸起;右手固定管芯及导管，左手松开患者下颌并顺管芯推进气管导管(导管沿喉轴线方向前进)，如未遇阻力并推进顺利，导管即进入气管，如推进导管遇阻力或喉结下移，多为导管尖端抵及声门前联合或环甲膜(气管)前壁，或一侧声带，或位于会厌谷，不可暴力推进导管，将导管后退少许或微调导管角度，再次推进或重新调整导管至正确位置;扭动管芯，喉结或气管不随导管活动，梨状隐窝凸起，说明导管尖端位置偏离声门，将导管尖端移动至中线并扭动管芯再次判断前端位置;扭动管芯不见喉结或气管随之活动，也不见梨状隐窝凸起，说明导管误入食管，拔出并更换导管，行第2次试插。插管成功后固定导管连接麻醉机机械通气。临床实践证实，简单有效的快速鉴别导管位置的方法:①“气管音”:导管推进气管后，套囊暂不充气，连接麻醉机，首先进行1～2次手控呼吸，如发出导管漏气的“咈咈”柔和吹风音，口腔溢出异味气体(烟草等异味儿)且胸廓起伏明显，上腹部未见膨胀(胃胀气)，可初步推断气管导管在气管内，如有怀疑应进一步听诊和监测呼气末二氧化碳;②“食管音”:导管误入食管，手控呼吸时会发出类似鼾声的“噜噜”响声，胸廓无起伏，上腹部膨胀(胃胀气)，非打鼾患者发出“食管音”，可确诊导管误入食管;③“气管－鼾音”:鼾症或肥胖打鼾患者的“气管音”有时伴有鼾音，容易与“食管音”混淆，初学者难以辨别，须认真听诊和监测呼气末二氧化碳确认导管位置;④“口腔音”:如导管盘在口腔内，控制呼吸时发出“呼呼”吹风音。

1.3 观察指标 统计2 300例应用“管芯引导法经口盲探气管插管术”患者的气管插管时间、插管成功率、插管操作引起的并发症及插管心血管应激反应发生率，分析讨论该方法的可行性及临床价值。气管插管时间:气管插管开始至第1次有效控制呼吸时间。插管成功:操作熟练的麻醉医生试插3次以内(1次试插时间＜30 s)置入气管导管为插管成功。插管操作并发症:插管导致牙齿松动或脱落、黏膜撕裂出血、喉水肿、声音嘶哑、咽喉部疼痛、环杓关节脱位、皮下或者纵隔气肿等之中的1项及以上。插管心血管应激反应:插管后即刻血压增高，心率增快超过插管前20%或出现心律失常、心跳骤停等。

2 结果

2 300例采用“管芯引导法经口盲探气管插管术”行气管插管患者中困难气道(WILSON综合评定＞5分)者386例，占16.8%，其中颈粗短、舌体肥大、咽腔狭窄的鼾症患者230例，占10%，小下颌畸形、张口受限115例，占5%，牙齿前突、颈强直45例，占1.8%;气管插管时间为8～90 s，平均(17±6)s;气管插管成功2 270例，成功率98.7%，插管失败30例(其中小下颌6例，颈强直14例，咽腔狭窄10例，纤维咽喉镜辅助完成气管插管)，失败率1.3%，困难气道插管成功率达92.0%;插管操作引起并发症37例(其中轻微咽部黏膜擦伤3例，咽喉部疼痛不适34例)，并发症发生率1.6%;插管发生心血管反应28例(血压增高、心率增快＞插管前20%)，发生率1.2%。

3 讨论

常规气管插管术是麻醉喉镜(或可视喉镜)窥视声门后直视(或间接明视)下插入气管导管的技术，操作步骤包括喉镜显露声门和气管导管插入两个过程，麻醉喉镜暴露声门时压迫牵拉刺激会厌、舌根、咽喉部及颈部肌肉深部感受器，引起血中儿茶酚胺水平升高，导致心率增快或心动过缓、血压升高等心血管应激反应[1]，而且有时患者存在插管困难，致使置入麻醉喉镜困难或显露声门困难，无法在直视下行气管插管术。徒手盲探气管插管术是用来解决插管困难患者气管插管的技术操作之一，清醒或全麻诱导后均可进行操作，根据导管插入途径不同分为经口和经鼻徒手盲探气管插管，操作时不需要使用麻醉喉镜和任何辅助设备，可避免喉镜对会厌、舌根以及咽喉颈部肌肉深部感受器的刺激，避免或减轻气管插管导致的心血管应激反应以及麻醉喉镜及辅助设备导致的插管并发症[2]。

盲探气管插管技术具有其他插管技术不可替代的优点，麻醉医生应该熟练掌握。借鉴台湾“HungShan-Wu徒手盲探插管法”和“光索引导盲探插管法”之优点，探索发明了“管芯引导法经口盲探气管插管”技术，于2013年7月至2015年3月进行了2 300例临床实践，成功率高达98.7%，用于某些插管困难患者成功率达92%，插管操作并发症少，插管应激反应轻微，与光索引导盲探气管插管相似。“管芯引导法经口盲探气管插管”对张口度较小，牙齿松动、前凸、不齐或缺损，颈粗短，咽腔狭窄，舌体肥大，小下颌等一些插管条件差的患者有明显优势。尤其是无须置入麻醉喉镜及其他辅助插管设备，可避免交叉感染，插管时无心血管应激反应或反应轻微，循环稳定，对冠心病、脑出血、颅内高压、青光眼等患者具有一定的应用价值。

“管芯引导法经口盲探气管插管术”借鉴台湾“HungShanWu双人徒手盲探插管法”和“光索引导盲探插管法”气管导管的折弯方法以及“光索引导盲探插管法”上提下颌的操作方法，单人操作过程协调性好，快速简捷;气管导管塑型为直角“L”形，盲探置入口咽部后导管水平部与咽轴线重叠性好，导管尖端指向或进入声门，以“门一甲垂线距离”作为L形导管前端折弯长度的标准，不受下颌骨外形变化的影响，明显提高经口盲探插管成功率[3]。该方法具有“光索引导法”的优点，无需特殊设备和器材，操作方法简单易学，既能用于全麻常规插管使用，又能应用于存在插管困难的患者，尤其适用于不具备可视设备的基层医院，但其插管成功率的高低与麻醉医师的操作熟练程度相关，初学者应先选择无插管困难的患者练习，熟练掌握操作要点以后再应用于困难插管[4]。为提高插管成功率和减少插管并发症，“管芯引导法经口盲探气管插管术”操作时应注意以下问题:①严格把握禁忌证:严重凝血功能障碍、急性喉炎、喉水肿、上呼吸道异物、肿瘤、息肉、咽后壁脓肿、插管途径中存在脆弱易碎组织、颈部结构明显异常等应禁用。②轻柔和无菌操作:插管过程中推送气管导管遇到阻力时应及时调整导管位置，使气管导管沿管芯滑进气管内，不可粗暴用力推进导管以免损伤组织;如导管误入食管即可能被反流的胃液污染，不可重复使用，应更换无菌导管再次试插，以免引起医源性误吸、气管或肺部感染。③导管和管芯的选择及塑形:选择内径(能够满足通气需要的较小的ID)适合患者的材质柔软的气管导管及标配管芯，最好选择加强型气管导管，插管时沿管芯推送导管尖端触及组织遇阻力时，柔软的导管可发生迂曲，缓冲部分冲击力，可避免或减少插管导致的组织损伤;管芯距离导管尖端不少于1 cm，以免插管时管芯划伤或刺伤组织;塑L形导管时，L的水平部过短导管不容易接近声门，更容易滑进会厌谷，水平部过长导管容易置入食管。④摆好体位:患者仰卧位，头尽量后仰暴露颈部以方便患者张口和操作者观察调整导管位置，肩下垫薄枕使气管下端位置升高，符合推进导管时导管行进方向，便于导管顺利置入气管和减轻导管前端行进时对气管黏膜的刺激。⑤迅速判断导管位置:通过简单的听闻“气管音”、“食管音”、“气管鼾音”和“口腔音”可迅速判断导管位置，缩短插管时间，如遇不能辨别的“气管－鼾音”，应迅速进行听诊和呼气末二氧化碳监测确认导管位置。⑥插管前充分吸氧去氮，每次试插管操作的时间不应过长(＜30 s)，并应严密观察SpO2，如SpO2低于90%或有心律失常发生，应立即停止操作，面罩纯氧控制呼吸使SpO2恢复正常后再次试插[5]。

综上所述，“管芯引导法经口盲探气管插管术”无须麻醉喉镜及特殊设备辅助，操作简单，经济实用，成功率高，并发症少，安全可行，插管应激反应轻微，用于某些心脑血管疾病和插管困难患者有一定的临床价值，为气管插管患者提供了一种新的插管方法。

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