微创经皮肾镜取石术对服用抗凝药物患者上尿路结石治疗疗效及安全性

刘海广， 庞家瑜， 何国友， 吴品林， 李 震， 阮 元

(广西壮族自治区玉林市第二人民医院泌尿外科， 广西 玉林 537000)

微创经皮肾镜取石术对服用抗凝药物患者上尿路结石治疗疗效及安全性

刘海广， 庞家瑜， 何国友， 吴品林， 李 震， 阮 元

(广西壮族自治区玉林市第二人民医院泌尿外科， 广西 玉林 537000)

目的:探讨长期服用抗凝药物患者上尿路结石行微创经皮肾镜取石术的安全性及疗效。方法:回顾性分析2005年4月至2014年2月期间25例长期服用抗凝药物的上尿路结石患者行微创经皮肾镜取石术的资料。并记录患者术前、术后血红蛋白、手术时间、术后并发症、血管栓塞性并发症及术后住院情况。结果:12例患者均成功行微创经皮肾镜取石术，术后均无出现大出血，术后血红蛋白较术前平均下降1.82±0.8g/dL，术后8～10d出院，术中住院期间无一例出现血栓性疾病。结论:只要加强术前术后抗凝药物的调整和监测及谨慎术中操作，微创经皮肾镜取石术对服用抗凝药物患者上尿路结石的治疗是安全有效的。

微创经皮肾镜取石术; 抗凝药物; 上尿路结石

泌尿系结石为常见多发病，随着治医疗水平及腔镜技术的发展，为结石的微创治疗提供基础，微创经皮肾镜取石术(mini percutaneous nephrostolithotomyMPCNL)具有创伤小、结石取净率高、出血少等优点，因此微创经皮肾镜取石术越来越用于上尿路结石的治疗。服用抗凝药物合并上尿路结石患者行手术治疗会加重其出血，若停用抗凝药物，侧可能导致血栓性疾病，因此，给临床治疗来很大风险及挑战。我院2005年4月至2014年2月期间25例服用抗凝药物上尿路结石患者行微创经皮肾镜取石术，效果确切，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2005年4月至2014年2月期间25例服用抗凝药物区间结石患者行微创经皮肾镜取石术的资料。25例患者因内科疾病均需长期服用阿司匹林或法华林抗凝药物。其中11例服用法华林，14例服用阿司匹林。其中:男17例，女8例，年龄55～75岁，平均60岁;不完全鹿角型结石5例，肾盂结石12例，输尿管上段结石8例;平均结石大小4.40±1.98cm2，术前平均血红蛋白量为13.54±0.79g/dL。

1.2 手术方法:服用法华林患者，术前5d停用法华林，术后第6天继续使用法华林，术前3d给予患者肌注vitK1，停用法华林期间使用肝素来抗凝并使INR保持在1.5～2.0间;服用阿司匹林患者，术前10d停用阿司匹林，术后第6天恢复使用，停药期间是低分子肝素抗凝。25例患者均采用气管插管全麻，患者取截石位，采用F8.0～F9.8输尿管硬镜(德国Wolf)或F8.5～F12.5肾镜(德国Wolf)，经膀胱行输尿管逆行置管，置入5F或6F输尿管导管，用于建立人工肾积水和防止碎石下移至输尿管。用俯卧位，采用B超定位，根据术前CT及IVU检查结果设定预想的穿刺通道建立点并结合术中B超观察结果和毗邻器官情况确定最终穿刺点，其中经第12肋下入路16例，第11肋间入路9例。穿刺成功后引导丝，用筋膜扩张器从8F逐渐扩张到18F，并留置18FPeel－away鞘;在肾镜直视下运用气压弹道碎石，小结石通过MMC液压灌注泵冲出，大结石通过运用取石钳取出。取石完成后常规留置F5/F6双J管及F18肾造瘘管。术后3～6d摄KUB或CT，了解结石清除情况。不需要再次手术者，术后7～10d拔除肾造瘘管。复查发现肾内残留结石者，根据结石大小、位置决定进行二期PCNL或ESWL术。

2 结 果

25例例患者均成功行微创经皮肾镜取石术，术中25例患者手术视野均成淡红色，所有患者出血均被有效控制，所有患者尿液在48～72h变清。手术时间为60～100min，平均75min，一期结石清除率91.6%(11例)，联合ESWL1例，无病例需要行二期取石术，术后3个月复查结石总清除12例(100%)。25例患者在术后8～10d均顺利出院，25例患者术中术后均未出现大出血，不需要介入止血，术后血红蛋白较术前平均下降1.82±0.8g/dL，无一例住院期间并发血栓性疾病，有1例患者术前贫血，给予输血2u，术后第10天出院。

3 讨论

上尿路结石的治疗尤其是复杂性上尿路结石如肾脏铸型结石、肾脏多发结石、肾脏结石合并输尿管结石等是泌尿外科临床治疗的难点，MPCNL是当前治疗上尿路结石的首选方法，其具有微创、安全、高效、结石清除率高等特点。随着近年来碎石设备的发展，MPCNL在临床应用的优势得到进一步的提升，主要表现为碎石成功率提高、手术时间及术后并发症明显减少。

术中术后出血是PCNL最常见的并发症，Kukreja［1］等对301例凝血正常的上尿路结石患者行PCNL治疗发现301例患者中有24例(8%)的患者需要输血;国内学者刘忠泽［2］等对 436例肾结石患者行MPCNL治疗，其中大出血5例(1.2%);张雄［3］等对69例上尿路结石行MPCNL治疗，有3例(4.3%)大出血，均保守治疗成功;Kessaris［4］等报道PCNL术后有0.8%结石患者因大出血需要行介入治疗。服用抗凝药物会加重PCNL手术术中/术后出血。研究表明［5、6］心脏瓣膜病长期服用抗凝药物患者若停用抗凝药物，脑中风和心肌梗死的发病率会达到每年8%，而服用抗凝药物可减少75%的发病风险，一旦停用抗凝药物治疗侧会增加血栓性疾病风险;心房纤颤患者的血栓发病率稍低为每年4.5%，如果合并瓣膜病变，血栓发病率到达每年20%，即使在服用抗凝药物下，心脏支架置入后有20%患者在3个月内金属支架上粘附血栓，若不给予抗凝药物治疗，其血栓形成率会更高。本组研究术后术中未出现血栓性疾病并发症。

既往认为ESWL和PCNL术都是长期服用抗凝药物患者合并结石治疗的禁忌症。国外学者 Watterson［7］等通过对未停用抗凝药物的输尿管结石患者行输尿管镜下钬激光治疗的研究发现，输尿管结石平均结石大小为11.9mm，术中术后只有3%的患者出现明显出血，而结石清除率高达96%，因此Watterson等认为即使是不停用抗凝药物，输尿管镜取石术治疗输尿管结石仍是安全有效的。Ricchiuti［8］等对结石平均大小为30.9mm输尿管结石患者行输尿管镜碎石取石术，43.5%的需要二次手术，结石总取净率为73.9%，并指出虽然输尿管镜取石术可以用于输尿管小结石的治疗，但是PCNL术仍是治疗复杂性结石及大结石的首选。

Klinger［9］等对5739例上尿路结石总结中发现，5739例共行6827次ESWL、输尿管镜取石或PCNL治疗，其中35例存在系统性凝血异常或服用抗凝药，共行76次ESWL、输尿管镜取石、PCNL治疗，7例患者行URL治疗，结石取净率100%，术后无一例出现出血及其他严重并发症;3例行PCNL取石，术后结石取净率100%，但术后有1例再次服用法华林后出现严重出血。

Kefer［10］等通过对2000年至2007年间需要长期服用抗凝药的患者pcnl治疗的安全性及有效性进行评估，792例患者中27例抗凝治疗，治疗药物包括:法华林，阿司匹林。法华林患者中术前6d停用法华林，术后第6天继续运用法华林，停药期间运用肝素进行替代治疗;阿司匹林组中术前10d停用阿司匹林，术后第6天继续运用阿司匹林。27例患者结石清除率达到93%，只有5例行二期Pcnl，1例行三期PCNL治疗，平均的出血量为1.5g%(0～4.1g%)。2例患者出现明显出血，1例患者出现血管栓塞性疾病并发症，给予保守治疗后病情治愈。术后1月的结石清除率达到100%。

Kearon［11］等认为当长期服用抗凝药物患者合并结石的围手术期治疗间，可采用以下方法来见避免因停用抗凝药物而导致的血管栓塞性疾病并发症:对于那些不能停用抗凝药物的高血栓形成肯能的疾病(心房纤颤、心率失常、血栓性瓣膜病、脑中风患者)一旦停用抗凝药，需要用静脉注射肝素替代治疗，并维持到术前6h。术后并尽快继续运用肝素抗凝治疗，并且所用的肝素剂量要使APTT凝血酶时间达到正常的2倍;术后使用法华林时，需要在肝素药效消失前48h内达到有效抗凝血酶浓度;服用抗血小板药物患者术前至少停药10d才能行PCNL治疗，这样可防止大出血，术后要尽早恢复使用抗血小板药物。本组中12例患者术中术后均未出现大出血，术后无1例出现血栓栓塞性疾病，因此为减少出血、预防术后血栓栓塞性疾病并发真以增加手术安全性，我们推荐以下方式:服用法华林时:①术前停用法华林＞5d，②停用法华林第2天静脉注射肝素，术前肌肉注射VitK 3d，③术前6h停止静脉补充肝素，④术后12h静脉注射小剂量肝素，⑤术后第5天再次运用法华林;抗血小板药物(阿司匹林/波利维):①术前停用阿司匹林/波利维＞10d，②停用法华林第2天静脉注射低分子肝素，③术前6h停止静脉补充低分子肝素，④术后12h静脉注射低分子肝素，⑤术后第6天再次运用阿司匹林/波利维。

［1］Kukreja R，Desai M，Patel S，Bapat S，Desai M.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study［J］.Endourol，2004，18:715～722.

［2］刘忠泽，李世俊，张福，等.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27(7):447～449.

［3］张雄，程伟，黄捷，等.微创经皮肾镜取石术治疗69.例上尿路结石的临床分析［J］.重庆医学，2012，40(33):3352～3355.

［4］Kessaris DN，Bellman GC，Pardalidis NP，Smith AG.Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery［J］.Urol，1995，153:604～608.

［5］Kearon C，Hirsh J.Management of anticoagulation before and after elective surgery［J］.N Engl Med，1997，336:1506～1511.

［6］Cannegieter SC，Rosendaal FR，Wintzen AR，et al.Optimal oral anticoagulant therapyin patients with mechanical heart valves［J］.N Engl Med，1995，333:11～17.

［7］Watterson JD，Girvan AR，Cook AJ，Beiko DT，Nott L，Auge BK，et al.Safety and efficacy of holmium:YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses［J］.Urol 2002; 168:442～445.

［8］Ricchiuti DJ，Smaldone MC，Jacobs BL，Smaldone AM，Jackman SV，Averch TD.Staged retrograde endoscopic lithotripsy as alternativeto PCNL in select patients with large renal calculi［J］.Endourol，2007，21:1421～1424.

［9］Klingler HC，Kramer G，Lodde M，Dorfinger K，Hofbauer J，Marberger M.Stone treatment and coagulopathy［J］.Eur Urol，2003，43:75～79.

［10］Kefer JC，Turna B，Stein RJ，Desai MM.Safety and efficacy of percutaneous nephrostolithotomy in patients on anticoagulant therapy［J］.Urol，2009，181:144～148.

［11］Kearon C，Hirsh J.Management of anticoagulation before and after elective surgery［J］.N Engl Med，1997，336:1506～1511.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.036

1006－6233(2015)04－0629－03