体质可分，分类方法各有特色;体质可调，防病治病独具优势

赵进喜 张洪钧 张惠敏 贾海忠 施怡 吴双 王艺霖 肖永华 朱立

中医体质学说，源于《内经》，其后历代医家尤其明清医家多有创见。而今王琦教授更提出“体质可分”“体质可辨”“体质可调”等，标志着中医体质学说正日趋完善。体质在疾病发生发展中的重要地位，逐渐受到重视。基于辨体质在中医养生与临床诊治疾病中的重要作用，当代学者更提出辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式。但体质分类方法，自古意见不一。究竟应该如何对体质进行分类?如何通过辨体质提高临床疗效?如何进一步对中医体质开展深入研究?本期“铿锵中医行”，特邀多位体质研究领域的学者与临床专家一道，共同开展讨论。今总结报告如下。

1 中医体质学说，源远流长，可指导养生与临床诊治疾病

赵进喜教授:

中医体质学说，源于《内经》。特别是在《灵枢》相关论述非常多。但历代《内经》注家，对此认识并不深入，包括张景岳《类经》在内，都没有把体质学说作为独立篇章进行注述。但这并不是说历代医家不重视体质。金元医家有关“瘦人多火”“肥人多痰”的论述，就是在论述体质。清代温病学家叶天士、薛生白、章虚谷等，更认识到体质不同，易感温热、湿热外邪不同，发病后临床表现与转归不同，所以治疗方法自然也应该不同。对“实则阳明，虚则太阴”，又有了新的阐释。建国以后，著名中医宋向元与中西医结合专家薛崇成先生，或基于临床，或引进量表学方法，对中医体质进行了较为深入的研究。王琦教授更提出“体质可分”“体质可辨”“体质可调”等论断，出版了中医体质学专著，标志着中医体质学说的完善。匡调元、何裕民教授等，也撰写了体质学相关论文，丰富了中医体质学的内容。体质不同，易感外邪不同，易发疾病不同，发病后临床表现不同，进一步发展转归不同，所以无论养生防病，还是临床诊治疾病，都必须重视体质。

张惠敏副教授:

中医体质学说，源远流长。其中，王琦教授对体质学说的构建，做出了巨大贡献。事实上，王琦教授体质学说的学术构建经历了很长的过程。王琦教授首先对个体差异现象进行了定义性的表述，形成若干概念，为中医体质学奠定了理论基础。养生与临床诊治疾病过程中，明确体质特点，对于制定针对性养生防病手段与治疗方案，“因人制宜”，具有重要的实践意义。

张洪钧副主任医师:

“体”是生命体，“质”是质地、本质，“体质”一词的含义是“生命之构成”。人在胎孕期即已具备特定体质，终生存在，我们可以将其称为“先天体质”，会深刻影响每个人的疾病易感性程度、发病类型及转归预后。《素问·阴阳应象大论》曰:“治病必求于本。”所有疾病的发生根本上是以体质异常为内在基础，因此体质具有十分重要的研究价值。

2 多种体质分类方法，各有特点，应该提倡互相包容

赵进喜教授:

中医体质分类方法，繁复多样。早在《内经》时期，便已形成多种体质分类方法，如《灵枢·通天》:“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之，非徒一阴一阳而已也……盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。”《灵枢·阴阳二十五行人》指出:“先立五形金木水火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣。”此外，尚有刚柔勇怯、肉人膏人脂人、藜藿之人和膏粱之人等。近年来，体质研究再度成为热点，如王琦教授的九种体质、何裕民教授的六分法(强壮型、虚弱型、偏寒型、偏热型、偏湿型、疲迟型)、匡调元教授的病理体质学说(正常质、晦涩质、腻滞质、燥热质、迟冷质、倦颇质)以及黄煌教授的提出药证概念，根据人的形貌体态和患病情况，将人分为桂枝人、柴胡人、黄芪人等，应该说各有特点。

张惠敏副教授:

王琦教授的九种体质分类，具体包括平和体质、气虚体质、阴虚体质、阳虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质、特禀体质。其提出是王琦教授从临床角度出发，根据群体症状特征及其与疾病的关系归纳提出的。其体质分类方法的构建，实际曾经是一个不断完善的过程。其初，王琦教授是分七种体质，后来结合疾病谱的变化，又增加了气郁质和过敏体质(特禀质)。王琦教授团队在对九种体质的表现特征进行理论总结后，进一步申请了973课题，于全国进行了八万多例流调，在流调资料基础上进一步证实了九种体质的存在，并编制了九种体质评定量表。现在九种体质学说已经为学界和民间广泛接受，并已经应用于医疗和保健等多个领域。

张洪钧副主任医师:

在中医看来，生命由形气神三部分构成，是个统一有机整体，故体质应包括形、神、气三者的特点。《内经》体质学说中最重要的一个就是“五行人”，原文所论就涉及到了各型人的形、气、神。如《灵枢·阴阳二十五行人》“木形之人……其为人苍色，小头，长面大肩，背直身小，手足好。有才，劳心少力，多忧劳于事……”至于体质是如何形成的?古人认为:“人以天地之气生，四时之法成。”临床上除望诊外，我们常结合其人胎孕期五运六气特点，来进行“五行人”的体质推算和疾病预测。如某君生日为农历1965年3月16日，胚胎期始于1964年6月，1964年岁运太土，太阳寒水司天、太阴湿土在泉，1965年厥阴风木司天，故其土气很旺，兼受了水与木的影响，主要表现为面色偏黄，体型壮实，性格宽和敦厚，并兼具木行人的执著与水行人的聪慧幽默。若进行健康预测，则其应当警惕肝脾的疾病。因为土气旺盛，湿气偏重，故食欲好，易偏胖，油性皮肤，而体质中又有木的影响，木气一旺，推湿入肝，易出现脂肪肝等问题。

另外，体质有先天和后天之分。天覆地载、德流气薄，胎孕期禀受天地之气而成的属于先天体质;饮食情志、伤病劳损，因生活起居潜移默化而成的属于后天体质。先后天是有机统一的，后天体质受先天体质影响，先天体质靠后天体质表现。然而先后天又是有区别的，先天体质更加稳定，后天体质则可以发生变化。《内经》所论述的“五行人”属于先天体质范畴，“藜藿之人和膏粱之人”则属于后天体质。明清之后的医家，基本上都是在后天层次对体质进行分类和阐述，比如王琦教授曾明确提出“体质可分、体质可调、体病相关”的著名观点。研习并理解各种体质分类方法的内涵与适应范围，是临床应用与取效的关键。

赵进喜教授:

《内经》论体质形成原因相关甚多，既强调先天禀赋，也明确指出过后天环境，如饮食习惯，居处环境，形志苦乐，甚至患病用药等，都可能引起体质变化。因此体质与遗传相关，但不等于遗传。

回顾自己的成长道路，学习《内经》之余，更重视《伤寒杂病论》，对“六经实质”伤寒学术的重要问题尤其关注。其中，日本人丹波氏《伤寒论辑义》有关“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也”“发于阳”“发于阴”的注释，《医宗金鉴》所谓“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因从类化故多端”，最能启发思路。更受郑元让博士六经人假说影响，看天津泥人张“十八罗汉斗大鹏”，遂顿悟所谓“三阴三阳系统论”与“三阴三阳体质论”。认为“三阴三阳”实际上是古人基于“道生一，一生二，二生三，三生万物”哲学思想，对人体生理功能所进行的系统分类。人体生理六大系统，其中太阳系统主卫外;阳明系统主胃肠通降，传导化物;少阳系统主调节情志;太阴系统主脾胃运化，输布水谷精微;少阴系统主固秘阴阳，水火交济;厥阴系统主控制情志，潜藏阳气，平调气机。

由于个体体内气血阴阳有异，各系统生理功能并不平衡，因此人群体质可据此划分为三阴三阳六个类型，每种体质再划分为“太过”“平和”“不及”三类，总共十八类体质。根据这种观点，看六经辨证则应为“在辨三阴三阳六系统病变的基础上、参照患者的体质类型所进行的方剂辨证”。譬如“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或腹中疼，泻利下重者，四逆散主之。”众说纷纭，难以解释，但若理解为少阴阳虚体质之人得了肝气郁结证，则条文及方后注的一切疑难都迎刃而解。因为有这个体质，才会患这种病，因为患这种病，又有这个体质，才表现为这个方证。所以辨体质与辨病、辨证是统一的，我们将其称为辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式。这种诊疗模式，重视辨体质，突出“治病求本”;强调辨病，重视“谨守病机”，重视辨方证，强调“有是证用是方”，所以实用性强，以此指导临床思维，古人所谓“六经钤百病”便不会再是一句空话。当然，各种体质分类方法各有优势与适应病种，譬如临床运用三阴三阳辨体质治疗糖尿病效果突出，而在心身医学领域，赵志付教授提出的刚柔辨证或许更能提纲挈领。

施怡副主任医师:

首先，人的体质非常复杂，人群中鲜有单一体质，所以必须学习并掌握多种体质辨识方法，互相验证，方可得心应手。其次，如张洪钧老师所讲，五运六气学说对体质辨识有指导意义。临床行之，深受患者欢迎。唯因五运六气七篇大论，有人认为系王冰补入，备受诟病。其实，近年许多研究表明，其与现代气象科学确有相合之处，所以应予以重视。

3 辨体质是辨病辨证的基础，体质学说值得深入研究

张洪钧副主任医师:

体质先于发病而存在，构成真正的患病基础，在六淫、七情等诱因的影响下，触发疾病，产生证候。体质是因，证候是果。譬如流行病学调查显示，SARS的易感人群为阳气旺盛、体内蕴湿并伴有金克肝木而肝肺气郁的青壮年;高血压、糖尿病等基础疾病有其高危易感人群。因此，体质学说最重要的意义在于其病因学价值，一些疑难的遗传倾向性疾病或可从中得到启发。辨体质，应该说是辨病、辨证的基础，所以应该深入研究。

贾海忠教授:

辨体质重要，但不能把体质绝对化。首先，辨体质是辨证论治的一部分。不同的个体感受相同的外邪后，其发展转归不同，治疗也有所差异，这是体质学说的应用价值。重视体质辨证不应该否认辨证论治的核心地位，而是将体质视为一种相对稳定的证候因素，参与辨证，指导治疗。其次，体质分类切忌机械胶固。应在掌握“九种体质”“六分法”等基本分类的基础上结合具体疾病来运用。如冠心病患者常见体质类型，大致可以归纳为四种:一是气滞血瘀体质，此类人明显表现为神经功能紊乱，方用血府逐瘀汤;二是气虚血瘀体质，针对一些搭桥、支架术后患者，史载祥教授以升陷汤加减，创制了升解通瘀汤，疗效确切;三是痰湿瘀滞体质，方用瓜蒌薤白半夏汤;四是胃热痰瘀体质，此类患者较为少见，表现为多食易饥，肥胖，舌质紫红，方用清胃散合越鞠丸。以上分类方法既继承了前辈的体质辨识思想，又切合临床实际。再次，调理体质应注意守方。俗话说“江山易改，禀性难移”，体质和禀性一样，积年形成，根深蒂固。针对体质用药，要注意处方的稳定性，对疗程的长短有一个恰当的预期。

张惠敏副教授:

体质学说对临床具有如下作用:一，拓宽诊断思路。辨病、辨证、再辨体质，有助于做出更加全面的诊断，进一步指导组方用药。比如一男性患者，尿频、尿急、尿道灼痛，尿道口时有白浊，腰腹坠胀不适，面部易出油长痘，反复口腔溃疡，大便黏滞，性情烦躁，结合病情与症状，便可考虑诊断为慢性前列腺炎、湿热体质。用药适当加上清利湿热的药物，甚至直接考虑从湿热论治。二，明确治疗方案。在掌握了病、证、体质后，可制定相应的治疗方案、治疗疗程，评估预后。如若患者前期症状突出，应以治病为主，后期症状改善后增加体质调理。如此分阶段治疗，不仅有的放矢、疗效提高，而且便于与患者沟通，提高依从性。三，完善疗效评价。九种体质量表推行后，为中医临床治疗提供了新的疗效评定方法，这在慢性病治疗方面效果尤为突出。如一个痰湿体质的糖尿病患者，在干预治疗前后分别进行量表评分，通过痰湿指标的对比可以判断治疗效果，突破了单一化验结果的局限性。四，带动养生保健。时下热门的体质辨识和体质养生，类似于现代西方医学提出的健康管理。根据每个人的体质测试结果，可为其制定相应的养生方案，进行疾病预测，促进其改善生活方式、提高健康意识。以体质养生为代表的具有中国特色的健康管理手段若能推广开来，对提升全民的身体素质、节省医疗开支、促进社会和谐有着巨大意义。

施怡副主任医师:

体质在临床治疗之外，对亚健康人群的调理与保健也具有十分重要的意义。中医自古强调“治未病”，重视调整个体在形成器质性病变之前的状态。若能辨清体质，掌握病因，便可防患于未然，减少发病可能。除了贾教授提到的足疗程治疗外，尚可选用丸散剂、膏方、敷贴、导引等多种治疗手段，最大程度地发挥中医学的传统优势。

赵进喜教授:

毋庸置疑，辨体质在中医养生与临床诊疗中非常重要，但如何结合临床，不断发展中医体质学说，仍是一个值得思考的问题。比如现代医学临床流行病学方法，分子遗传学方法，量表方法等，引入体质学说研究领域，或许将有利于体质学说科学内涵的揭示与进一步临床推广。但我们在研制三阴三阳体质辨识量表的过程中也发现:有时量表判断的结果远没有专家临床通过“形”(体形)、“神”(神态、性格等)、“纳”(食欲、口渴与否、喜冷喜热等)、“眠”(多睡还是失眠倾向)、“便”(大便、小便)，定性判断，效率更高，所以也有待于我们进一步研究解决。

4 结语

中医体质学说源远流长。建国以来，几代中医学人，不断努力，建立了现代中医体质学说，受到学术界与社会广泛关注。医家更根据各自临床体会，提出了多种体质分类方法，各有特色。进一步工作，应该密切结合临床，引入现代研究方法，开展学术争鸣，以揭示中医体质的科学内涵。在临床上，则应结合辨病、辨证，选用恰当的体质辨识方法，在明辨体质基础上，针对性地选用养生保健与治疗措施，以提高中医临床疗效，推动中医体质学说进一步发展。

赵进喜教授简介

医学博士，主任医师，北京中医药大学东直门医院大内科副主任、内科教研室主任、国家中医药管理局内分泌重点学科带头人、糖尿病肾病重点研究室主任、首届全国中医优秀临床人才、第二届全国杰出中青年名医、中国科协全国优秀科技工作者。

张洪钧副主任医师简介

医学博士，具备清华大学生物系博士后流动站工作经历，北京中医药大学东直门医院体质门诊负责人，国际刊物审稿员:(1)Journal of Clinical and Laboratory Hematology;(2)British Journal of Hematology。

张惠敏副教授简介

医学博士，中医师承博士后，副教授，副主任医师，中华中医药学会中医体质分会常委，世中联体质专业委员会常务理事、副秘书长。

贾海忠教授简介

医学博士，中日友好医院中西医结合心内科主任医师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人，荣获第二届“首都群众喜爱的中青年名中医”称号，“慈方名医”系统发明者。

施怡副主任医师简介

医学硕士，副主任医师，北京中医药大学东直门医院膏方门诊主任。