慢性阻塞性肺疾病应用三位一体化护理模式对肺康复的效果研究

席明霞 唐朝 卿利敏 覃琴 骆永梅

（1.湖南省长沙市中心医院护理部，湖南长沙410004；2.衡阳南华大学护理学院，湖南衡阳421000；3.湖南省肿瘤医院，湖南长沙410013）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统慢性疾病，由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为我国一个重要的公共卫生问题［1］。肺康复有利于改善COPD稳定期患者的呼吸功能，缓解呼吸困难症状，延缓肺功能损害的进展，提高生活质量［2］。而由于我国缺乏成熟的后续卫生服务，大型医院的综合护理、社区护理、家庭护理三者联系较少，容易导致院外康复工作的脱节与中断［3］。三位一体化护理模式是利用医院－社区－家庭作为出院患者的延续性护理，由住院护理延伸到社区和家庭，根据患者需求，利用各自卫生资源优势为患者提供服务，使患者得到持续的卫生保健，从而促进患者康复［4］。本研究将医院－社区－家庭护理模式用于COPD患者出院后的肺康复，医院、社区与家庭共同管理，为患者提供综合的康复计划，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象为长沙市某医院呼吸内科2012年10月－2013年6月经治疗后进入稳定期的患者。纳入标准：（1）符合2007年中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南的诊断标准者［5］。（2）居住在长沙市区者。（3）自愿参与本研究，并签署知情同意书者。排除标准：（1）有严重认知功能障碍及既往精神病史不能配合者。（2）合并其他严重躯体疾病者。（3）不能提供联系方式者。

将在规定时间内选取的90例符合纳入标准的COPD病人作为研究对象，年龄37～82岁，平均（62.3±2.8）岁。根据入院时间顺序进行编号，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组各45例。研究过程中，要求退出研究而撤回知情同意书者3例，因突发事件终止研究者4例，因严重并发症死亡3例，最终干预组40例，对照组40例。两组年龄、性别、婚姻状况、职业、文化程度、经济收入、住院时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者均接受常规护理，住院期间由科室每周举办肺康复知识讲座，详细介绍康复的益处和必要性，并发放科室编写的《COPD患者康复指导手册》。干预组在此基础上实施医院－社区－家庭康复计划，内容包括：院内评估与指导、社区护理服务、家庭肺康复。

1.2.1.1 干预前准备 成立三位一体化（医院－社区－家庭）护理服务小组，包括呼吸内科专科医生、护士各2名，康复治疗师1名，社区卫生服务医护人员8名。对小组人员进行统一培训，学习肺康复方法及相关知识。

1.2.1.2 院内评估与指导 出院前一周，由康复专科护士建立患者个人信息与院外护理服务电子档案，根据患者情况选择合适的社区卫生服务单位，告知患者在社区定期体检的重要性，并发放健康手册，指导患者坚持正确的生活方式，掌握药物相关知识。干预前及干预后1年在医院评估患者肺功能，并完成呼吸道疾病问卷调查，结果记录于个人信息档案内。

1.2.1.3 社区护理服务 出院后由专科护士将患者信息通过转诊交给社区护士，患者转入社区后，社区护士利用社区门诊随访、电话随访、家庭访视等方式对患者进行定期的评估并给予康复指导。主要内容包括：（1）每月由医院委派专科医生与护士在社区门诊开展COPD康复知识交流会，鼓励在场患者相互交流经验，并对患者的康复现状和满意度进行调查，认真记录患者的意见与问题，会后与社区服务人员共同汇总分析并改进。（2）专科护士于社区门诊给予一对一的康复教育，每3个月1次，每次60min，对患者进行一对一的呼吸锻炼、康复运动、症状管理指导，并当场检验患者的掌握情况。（3）社区护士对辖区内患者进行电话随访，每2周1次，每次15min左右，询问患者近期的情况，解答患者提出的疑问。

1.2.1.4 家庭肺康复 社区专科护士与患者照顾者组成家庭康复小组，每8周进行家庭访视，指导患者与家属共同学习患者疾病相关知识和康复技能，引导家属参与康复护理计划。主要内容包括：（1）对患者身体、心理、生活环境进行评估，现场检验患者呼吸训练、康复运动执行情况，由专科医生根据评估结果适当调整对患者的干预。（2）康复训练：根据患者家居周边环境增加合适的户外运动，以有氧运动为主，如太极拳、散步、爬楼梯等，以不引起身体不适为宜，运动间歇可选择腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸操等放松身体。（3）饮食指导：现场观察患者的饮食构成与烹调习惯，面对面地对食物种类、热量及烹调方式进行示范改正，以改变家庭不健康的饮食习惯。（4）环境控制：评估并改善家居危险因素，注意开窗通风，保持居住环境的整洁，避免患者接触过敏物质和污染环境，指导患者戒烟的同时避免患者被动吸烟。（5）心理护理：加强与患者及家属的沟通，对于患者关心的问题，详细为患者提供解答，在沟通过程中注意观察患者情绪，鼓励家属给予患者情感上的安慰，教导患者听轻音乐，自我放松，以减少患者的不良情绪。专科护士与家属共同对患者的康复计划进行全程监控，及时沟通与发现问题，为患者提供最大限度的社会支持和帮助。

1.2.2 评价方法 （1）采用肺功能检测仪测量干预前后肺活量（VC）、第1秒用力呼气量（FEV1）、第1秒用力呼气量比用力肺活量（FEV1／FVC）、呼气峰流速（PEF）作为观察指标，同时比较脉指氧饱和度及心率。（2）呼吸道疾病问卷修订版（AQ20－R）：共有20个条目，每个条目回答“否”和“不适合”计0分，回答“是”或“不能”计1分，总分为20分，得分越高表明患者生存质量越差［6］。

1.2.3 统计学方法 所有数据统计分析采用SPSS 18.0统计软件，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者肺功能指标及生活质量得分比较。见表1。

表1 两组患者肺功能指标及生活质量得分比较 分

3 讨论

3.1 三位一体化护理模式能改善患者肺功能 肺康复是多学科团队通过准确的诊断，根据患者的具体情况所制定的综合方案，用以稳定、逆转患者病理生理改变，争取患者能发挥最大的呼吸功能潜力［7］。研究表明，规律、有效的肺康复，可缓解和控制稳定期患者症状，提高患者肺功能［8－9］。所以，给予COPD患者出院后连续、全程地康复护理，避免院外护理工作的中断，提高出院后患者肺康复依从性尤为重要。本研究开展以三位一体化护理为基础的肺康复计划，给予患者回归社区或家庭后的持续随访和指导，医院为社区工作人员及家属提供针对性的培训，在医院、社区及家庭间建立有目的的良性互动。表1结果显示，干预组心率低于对照组（P＜0.05），VC、FVC、FEV1／FVC、PEF、脉指氧饱和度均高于对照组（P＜0.05），说明以医院－社区－家庭一体化护理为基础开展出院后的肺康复，可有效提高患者的脉指氧饱和度，降低心率，改善患者肺功能。

3.2 三位一体化护理模式可提高患者生活质量COPD患者由于气流不完全受限，常常引起呼吸困难、咳嗽、活动耐力下降等症状，严重影响患者的日常生活与工作，使患者产生社会功能损害及心理障碍，从而导致其生活质量的降低［10］。而COPD患者出院后治疗和护理能否顺利延续，也直接影响到患者的生活质量［11］。三位一体化护理模式针对出院后患者大多数康复时间在社区与家庭渡过的特点，将患者顺利转运至社区，由社区医护人员、家属及患者共同参与康复管理，充分体现了护理的连续性与有效性，提高了护理质量［11］。为家属和患者提供的知识指导与康复培训，不仅使患者与家属了解了相关康复知识，掌握了康复操作相关技巧，同时研究过程中的家庭支持和心理护理，有利于提高患者康复积极性，使医护人员、患者、家属更好的互相配合，从而满足患者的生理、心理、社会需求。经过1年的干预，干预组生活质量得到显著提高，与对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

三位一体化护理模式构建了一个多维的延续护理模式，将护理重心转移到社区与家庭，使患者能得到连续的治疗与康复指导，有效地提高了患者肺功能和生活质量。同时，在医院与社区间形成的良性互动，一方面，由医院向社区提供技术支持，提高了社区护理质量；另一方面，也弥补了我国医疗资源分配不均的现状。但是本研究未能建立与社区卫生服务网络共享的信息系统，其中很多信息采集及宣教内容等有所重复，且干预人群仅限于有条件的社区周边患者，今后将建立与社区卫生部门共享的信息网络，解决偏远地区患者的康复需求，进一步完善医院－社区－家庭护理模式。

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