MOTOmed运动训练在颈髓损伤四肢瘫痪患者康复中的应用

2015-03-19黄学英王丽华柳尧花

海军医学杂志 2015年6期

关键词：颈髓四肢肌力

黄学英，王丽华，柳尧花

·工作研究··短篇论著·

MOTOmed运动训练在颈髓损伤四肢瘫痪患者康复中的应用

黄学英，王丽华，柳尧花

MOTOmed运动训练；颈髓损伤；四肢瘫痪；康复

随着社会现代化程度的提高,特别是交通工具的发展,脊髓损伤(spinal card injury,SCI)的发病率逐年升高。全球统计脊髓损伤发生率是223～755例/百万人,每年新增10.4～83.0例/百万人［1］,各地区患病率和发病率的数据相差很大,与当地人口和社会经济因素有关,50%患者诊断是科学完整的,其中1/3为四肢瘫痪患者［1］。我国发病率也有明显上升,据有关资料表明,我国脊柱损伤发病率25～35例/10万人,其中1/7～1/6伴有脊髓损伤,多以青壮年为主,80%患者年龄＜40岁,男性比女性多4倍［2］。颈髓损伤(cervical spinal cord injury,CSCI)是SCI中最常见损伤类型［3］,占SCI损伤55%～75%,病死率可高达26%［4］,胥少汀［5］发现,上脊髓损伤绝大多数为不完全脊髓损伤,如为完全性脊髓损伤,因呼吸肌肉全麻痹,鲜有生存较久者。存活患者多伴有四肢瘫痪,严重影响患者的活动能力,生活依赖于他人。因此,为改善患者的生活质量,提高活动能力,减轻家庭和社会负担,颈脊髓损伤康复越来越受到重视。MOTOmed是在软件控制下的电机驱动程序,共有3种训练模式:被动训练(完全依靠电机)、助力训练(电机+人力)和主动训练(关闭电机电源,完全依靠人力),其既减轻了治疗师的工作强度,同时更易于患者接受。

1 颈髓损伤四肢瘫痪康复训练现状

康复训练对CSCI患者保持肢体功能位、四肢及躯干部活动、体位变换、全身肌肉及手足按摩有着重要的作用,能预防肌肉萎缩和关节僵硬,促进血液循环,保持关节活动度［6］。研究发现,功能锻炼的介入可降低致残率,改善生活质量。其功能恢复是基于损伤后的中枢神经系统的结构、功能的重组和可塑性,通过输入正常的运动模式,促进患者正常运动模式的形成,以达到最大的功能恢复［7］。

1.1 颈髓损伤四肢瘫痪康复方法徒手运动疗法:(1)提高肌力和耐力训练,主要针对背阔肌,上下肢肌群和躯干肌训练。(2)平衡训练:床上半坐位或端坐位平衡训练,同时进行斜板床站立训练等。(3)体位变换及电动站立床训练:可在别人帮助下完成卧位到坐位、翻身等转移动作。(4)轮椅训练。(5)步行训练。作业疗法:进行日常生活能力训练,如穿衣、进食、转移、入厕等,并训练利用支具辅助日常活动等。中医康复:利用针灸、按摩、经皮神经电刺激、中药离子导入等手段,促进康复。

1.2 颈髓损伤四肢瘫康复目标 C5损伤患者进行轮椅驱动和利用辅助具进行进食与穿衣。

2 MOTOmed运动训练在康复领域的应用现状

MOTOmed运动训练(踏车运动、主被动运动)系统近年来在临床中广泛应用,针对不同患者肌力水平选择不同训练模式,用于中风、多发性硬化、三瘫一截、帕金森综合征等疾病引起的肢体运动障碍,能帮助患者有效改善瘫痪、痉挛、帕金森综合征和肌肉无力等症状。其适应证广泛,针对不同患者肌力水平选择不同训练模式。国外研究表明,MOTOmed运动训练可提高患者下肢肌群力量,提高患者步行速度和关节稳定性、协调性［8］,对重症监护室幸存者进行早期运动练习可以增强其功能性运动能力恢复,功能状态的自我感知和肌肉力量；提高患者耐力,可改善日常生活活动、外周神经病变、肌病、呼吸急促、抑郁症、焦虑症及训练中、训练后的幸福感等［4］。目前国内有临床研究发现,MOTOmed主要针对卒中后偏瘫患者下肢运动能力方面的研究［9］；粱艳秋等［10］研究胸腰段SCI后不完全截瘫患者发现,在康复治疗的基础上辅以MOTOmed运动训练能进一步改善SCI患者下肢肌力及步行功能。

2.1 MOTOmed运动训练在颈髓损伤后四肢瘫痪患者中的应用对颈髓损伤(C3～C5)后四肢瘫痪患者在综合康复的基础上加用MOTOmed运动训练,训练时根据患者具体情况选择训练方式、运动模式及调节速度和阻力［11］。卧床患者采用MOTOmed 713.4/W41a型床边训练,能取坐位者采用MOTOmed lette型进行训练。速度设定范围0～60 r/min(一般设定在15 r/min以下)；阻力设定范围1～20 N/M。初始速度一般2～3 r/min；阻力1～2 N/M；时间10～15 min, 1次/d,如患者无特殊感觉即疲劳、肌肉酸痛、影响睡眠等不适,以后每日递增速度和阻力,并延长时间。2次/d,20～30 min/次,4周为1个疗程,一般4～8个疗程。

当患者完全丧失肌肉力量无法主动运动时(肌力0级),采取被动训练模式,MOTOmed可通过电机带动患者肢体进行被动运动［12］；当患者肌力较差、无法完成1个完整踩踏运动循环(肌力1～3级),应用电机助力帮助患者完成踩踏、手臂推动循环动作；当患者能主动进行踩踏、手臂推动循环训练后,肌力大于3级,采用主动训练模式。

MOTOmed智能化肢体运动系统踩踏、手臂推动是圆周运动,被动运动使患者通过意念给大脑传入信号,将刺激由脊髓上行传至大脑,当患肢肌力增加,稍加用力时仪器的识别系统立即反馈,进入助力运动模式,由脊髓上行传入大脑的信号增强,有助于脊髓功能的恢复。当肌力达到3级以上时,为主动运动过程,有利于对提高肌力和耐力。被动运动及电机-助力训练(患者不能完成1周推拉或踩踏时),肢体在完成近视圆周运动,肢体主要肌肉基本是在进行等长性收缩,对于肌痉挛患者,有利于降低肌张力,提高关节的稳定性,同时预防肌肉萎缩；还可以发现残存肌力,并利用残存肌力,提高肢体肌力。电机-助力训练(当患者能完成1周的推拉或踩踏时)及主动运动,肢体主要肌肉是在进行等张收缩,有利于提高肌群的力量,提高肌力；增强相应上下肢关节本体感觉的输入,提高被训练集群收缩的强度,提高肌力,有利于肢体的活动。MOTOmed在运行时遇有痉挛时,自动稍停片刻即转入反向运动更有利于降低肌张力。训练运行速度均匀,力度轻柔、和谐,运动能立即消除肌肉紧张。规律的中等强度训练对肌容积、韧性、骨密度、姿势肌力、关节稳定性、预防跌倒、心理功能和心血管反应等功能性结局都有利。MOTOmed同时具有视觉-生物反馈作用及重复训练,对于躯体运动感觉系统来说,在接受某一特定的刺激后能产生生物电活动,激发冲动信号经躯体运动感觉通路及各级神经中粗大有髓鞘神经纤维传入大脑皮质,使其兴奋性提高,同时引起相应的脊髓反射,激发脊髓运动神经元突触兴奋。最后,功能活动也可以通过学习和改进产生补偿策略。通过训练使四肢瘫患者应用长支具或高位习步架,能独立行走,能自行完成大小便前后的各项工作［10］。

2.2 MOTOmed运动训练康复前后评定指标肌电图(electromyograph,EMG)检查的是下行运动单位的生理状态,包括脊髓前角细胞、周围神经根、神经丛、神经干、神经肌肉接头和肌纤维。脊髓损伤后,从大脑发出的运动冲动,经脊髓前角细胞传递产生兴奋到环路后中断,肌肉失去神经支配,自发的产生单个肌纤维动作,即肌纤维放电,产生纤颤电位及正尖波。纤颤电位的数目直接反应了参与放电肌纤维的数目,从而说明脊髓前角细胞损伤程度。纤颤电位数量分级减低或消失,说明肌纤维化及神经再支配、肌纤维放电及脊髓前角细胞功能恢复。一般运动单位电位的恢复早于临床恢复3～6个月［11］。

2.3 MOTOmed运动训练康复护理要求康复护士要熟练掌握MOTOmed训练系统的操作流程及适应证。患者身高＜150 cm禁止使用本文中的型号。体温超过38℃及有褥疮等并发症时,待病情稳定后方可进行。训练过程中,要及时观察病情,做好及时有效的沟通,避免患者进行竞赛,出现疲劳现象。

3 小结

SCI急性期患者有一个自然恢复的过程,在骨科治疗后,由于损伤区水肿消退、缺血改善,部分神经元结构功能恢复,从而出现肢体功能的改善。另外,由于社会发展和观念的转变,社会对功能锻炼的理解不断加深,患者及家属通过不同渠道的健康教育,以及患者家属之间的互相交流,了解到功能锻炼对SCI脊髓功能恢复的帮助,也自发地对患者肢体进行活动,以及患者主动要求参与活动,但常出现不当的做法［12］。因此,对SCI患者应尽早进行健康宣教,进行正规、专业的康复训练,指导患者及家属进行简单的活动,建立康复观念,促进功能恢复,以避免“误用”。在常规康复治疗的前提下,增加MOTOmed运动系统训练,能提高SCI四肢瘫患者的肌力,改善肌张力,提高运动功能,缩短康复疗程,改善日常活动能力有明显的辅助作用。

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