影响口腔颌面部肿瘤术后口鼻腔相通患者恢复的原因分析及护理

李月莉 高凤蕊 苏翠霞 张海燕 金婷婷 刘伟

口腔颌面部是肿瘤的好发部位之一，手术目前仍是治疗口腔颌面部肿瘤主要和有效的方法［1］其中部分上颌骨肿瘤、牙龈癌和上腭肿瘤术后，由于手术造成部分上颌骨、腭骨的缺失，患者术后出现口鼻腔相通，影响进食和语言，进而影响患者的日常生活和社会适应能力，为了减少术后并发症，对于两年来出现的护理问题进行分析和总结，找出更好的有利于患者恢复的方法，可以减轻患者身心两方面的痛苦，缩短住院时间，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2009 年1 月至2013 年3月口腔颌面部肿瘤术后造成口鼻腔相通患者73 例，其中，男36 例，女37 例;年龄30 ～73 岁，平均年龄(59 ±7)岁;其中上颌骨肿瘤12 例，牙龈癌27 例，上腭肿瘤34 例。患者随机分为观察组(n =37)和对照组(n =36)。2 组一般资料有均衡性。

1.2 护理 对照组采用常规护理，观察组采用综合护理干预。

1.2.1 保持气道通畅:做好充分的物品准备。如吸痰器、吸痰管、外用0.9%氯化钠溶液2 瓶、监护仪、电极片、吸氧装置、环甲膜穿刺针、口咽通气道、气管切开包、急救药品等。以便在急救时节省时间，各种仪器使用前保证功能正常，如负压吸引装置是否有负压，管道连接是否正确，保证使用起来非常方便，全麻清醒后肩部垫枕，给予吸氧，根据患者缺氧程度调节好氧流量，必要时给予面罩吸氧。适当应用激素类药物，减轻水肿。及时吸出口内分泌物，防止呼吸道分泌物滞留。吸痰过程中密切观察患者生命体征变化，有无心率加快和血氧饱和度下降的情况，防止因气管痉挛造成患者缺氧。注意无菌操作，吸痰管每次1 根，不能重复使用，冲洗吸痰管的盐水对于气管与口腔要两瓶分开使用，不能将吸过气管的吸痰管放入冲洗口腔吸痰管的0.9%氯化钠溶液瓶内使用，以免增加感染机会。打开0.9%氯化钠溶液的瓶盖后要及时盖好，防止污染。同时，要将这些知识告诉家属，可以起到监督作用。

1.2.2 饮食:患者在术后第1 天鼻饲时，过去我们按照教科书要求，200 ml/次，每2 小时1 次，结果患者多数不能接受，出现呕吐现象。为此，我们改进了方法，首次鼻饲量由200 ml 改为50 ml，2 ～3 h/次，热量不足的部分由静脉补充。术后第2 天，每次鼻饲量200 ml，2 h 1 次。经过这种方法改进后，鼻饲患者无1 例出现呕吐。手术后应待胃肠功能恢复正常后再开始进食，而且应先从进水开始，再继续给以少量食物。使用鼻饲管者应先向管内注入10 ml 空气，用听诊器在胃部听气过水声，证明导管位置无误并吸出胃内残留物后再缓慢注入水和食物或者药物。同时保持头高位，将床头抬高30° ～40°，至少保持0.5 h 后才可以将床头放平，以防止胃内容物反流，引起误吸的可能。患者处于睡眠状态时切勿注入食物，防止食物注入气管或胃管已经脱出至口腔内不被察觉，引起窒息或伤口感染的可能。如患者系气管内插管或气管切开者，在每次注入食物前，先检查套囊是否已充气。

1.2.3 护士准备:护士除了具有本专业的理论知识和基本技能外，平时对护士进行专科急救培训，遇到特殊情况所有护士会有条不紊，紧密配合医生抢救。例如，某日中午，1 例患者术后烦躁，出现呼吸抑制，面部及口唇出现紫绀，值班护士呼救后，正在午休的所有护理人员冲出值班室配合抢救，为营救患者生命争取了时间。我科所有护士都能牢记协助科室的电话，如麻醉科、ICU 病房、心电图室等，根据病情，配备有经验的护士采用专人护理1 ～2 d。护士态度和蔼，语言温和，间断给患者鼓励，可以使患者以积极的心态配合治疗。

1.2.4 预防感染:口腔冲洗5 ～7 d，术后第1 天采取口腔冲洗加口腔擦洗两种方法，因术后第1 次冲洗时口内血迹不易被冲洗干净，加上口腔擦洗，保证口内清洁，口唇清洁湿润。口腔冲洗液为外用0.9%氯化钠溶液加上3%双氧水按照3∶1的比例配制，使用去掉针尖的50 ml 注射器冲洗口内伤口周围，忌使用较小的针头，防止冲洗时压强过大给患者带来不适，勿直接冲洗碘包，防止口腔内缝线脱落，之后再用单纯的外用0.9%氯化钠溶液进行口腔冲洗，直到患者感觉舒适且口腔无异味为止。口腔冲洗方法使用的氧化氢溶液能够有效抵抗口腔内细菌、软化痰液，减少口腔细菌滋生，对预防口腔感染有明显作用。另外，在口腔冲洗方法中由于液体在口腔中不断循环、冲击，会将口腔内黏膜、齿龈、齿缝中的污垢冲落，再通过吸痰管吸出，保证了患者的口腔清洁、湿润［2］。护士每人均随身携带小手电，边操作边观看口内情况，既可减轻患者痛苦又能使操作彻底完成。在采用口腔冲洗方法进行护理时，应在护理前与患者进行沟通，告知在冲洗过程中，舌体如果能动，可以用舌尖从里到外、从上到下的顺序缓慢、轻柔的对牙齿进行按摩，帮助清洁口腔［3］。另外，探视人员的管理也很重要，在征得家属理解的基础上减少探视。充分讲解室内外来人员增加对呼吸道感染的几率增加的原因，将患者利益放在第一位。

1.2.5 雾化吸入:雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的目的。为了减轻全麻术后麻醉插管引起的咽部不适，减少肺部感染的机会，术后即给予雾化吸入，采用药物为0.9%氯化钠溶液20 ml+盐酸氨溴索注射液30 mg +地塞米松磷酸钠注射液5 mg 进行雾化吸入，嘱咐患者尽可能用嘴吸气用鼻呼气，做不到者采用自然呼吸，为使药液充分达至支气管和肺内，吸气后再屏气1 ～2 s，则效果更好。雾化吸入过程中，如果患者感到憋气，可以将氧流量适当调低，或者将雾化面罩离开面部2 cm，使患者舒适后再将雾化面罩放回原处。20 min 后给予拍背，以促使痰液排出，并且教会患者家属拍背方法，即手成空心状，在脊柱两侧从下向上拍，收到了非常满意的效果。

1.2.6 社会支持:社会支持是建立在社会网络机构上的各种社会关系对个体的主观和(或)客观的影响力，社会支持是指来自社会各方面包括家庭、亲属、朋友、同事、伙伴、社团等个人或组织所给予的物质上和精神上的帮助和支援，社会支持对身心健康的影响已有广泛研究，良好的社会支持有利于健康，一方面它对应急状态下的个体提供保护，对应急时起缓冲作用，另一方面对维持一般的良好情绪体验具有重要意义［4］。在患者语言表达模糊时，家属和朋友要给患者善意的欺骗，给患者鼓励，增强其说话的自信心，减少自卑心理。事实证明，患者在听到肯定的话语时总能面带微笑。

1.2.7 心理护理:耐心向患者讲述配合医生治疗的重要性，提高患者对治疗的依从性，耐心讲述睡眠对病情恢复的重要性，告诉患者护士会一直守在您的身边，医生24 h 有人值班，让患者放心入睡，如果病情有变化，一定会及时得到救治。嘱患者默念“松……”“静……”，做到身心放松。保持病室清洁、安静、减少周围环境对患者的刺激。不同患者产生睡眠障碍的原因并不完全相同。我们与患者进行充分沟通，掌握患者的心理状态，尽可能找到引起睡眠障碍的原因，做好说服解释工作，以消除患者的焦虑紧张状态。患者心理状态变化会影响机体的免疫功能及疾病的转归［5］。

1.2.8 健康教育:口鼻腔相通，鼻腔失去过滤和对冷空气加温的作用，易发生上呼吸道感染，口腔卫生差，自洁作用减弱，感冒会造成呼吸道分泌物增多，鼻腔分泌物可从鼻腔进入口腔，造成患者不适，因此要告诉患者预防感冒，适当多饮水，勿食刺激性食物，鼓励患者进食高营养、高蛋白、高微生素饮食，每餐饭后要漱口(漱2 ～3 口/次)，禁食辛辣刺激和较硬的食物，为防止进食过程中食物自鼻腔呛出，嘱患者取坐位或半坐卧位进食，进食速度要慢，并小口进食水，消除进食时的紧张情绪。

1.3 统计学分析 计数资料比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

通过采取综合的护理措施，改进护理方法，患者术后由于气道梗阻二次气管插管比较，观察组1 例(2.7%)，对照组3 例(8.3%);术后首次进食呛咳者，观察组0 例，对照组4 例(11.1%);2 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。对照组满意33 例(91.7%)，观察组满意36 例(97.3%)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

本研究对口腔颌面部肿瘤术后造成口鼻腔想通患者采取有针对性的综合护理干预，如术后第1 次鼻饲的改进，口腔冲洗的方法的提高，心理护理，以及护理人员的素质和技能培训等等方面，使患生活质量明显提高，综合护理干预是一种全面的护理模式，在对患者的病情整体把握的情况下，进行的有计划有目的的护理干预，可以让患者体会到护理人员的关心和温暖，从而积极配合治疗，使得护患关系更加密切，提高了患者的满意度，同时及时告知患者及家属一些疾病的基本常识，加强预防措施，减轻疾病对患者产生的痛苦［6］，我们还会不断总结经验，最大限度的减轻患者痛苦，把护理满意度提高到更高水平。由于患者病情不断变化的不稳定性，使得有些患者术后腭护板的安装时间出现不确定性，加强患者的心理护理，提高机体免疫力，提高生活质量，减缓疾病发展，是摆在我们面前的现实问题，今后，我们将加强细微观察和护理，使患者以最佳心态生活在每一天，防止肿瘤复发，使患者期待安装腭护板的愿望得以实现。

3.1 呼吸不畅 术后口鼻腔之间使用碘包反包扎加压，防止伤口渗血，促进局部愈合;碘包大小依据伤口而定，碘包占据了口腔的一部分空间，与术前相比，减少了一定量的氧气进入呼吸道，加上患者感觉异常，增加了患者的紧张心理;紧张可造成气管痉挛，加重了缺氧程度。1 例患者术后碘包占据了其口腔2/3 的空间，术后第2 天，由于患者感觉吸气极度困难，行气管切开术。术后口鼻腔分泌物增多，如果不能及时有效的清除口鼻腔分泌物，必然对患者的呼吸造成一定程度的影响。呼吸驱动性减弱，手术虽然去除肿瘤组织，但手术本身可导致局部黏膜水肿、局部分泌物增多，加之术中麻醉镇静药物的应用，可抑制上呼吸道肌肉的功能，镇静药物本身对呼吸中枢也有抑制作用，这些均可导致呼吸意外。

3.2 呕吐 患者术后第1 天开始鼻饲，第1 次鼻饲量为100 ml 约有10%患者出现呕吐，由于手术当日均为全麻，患者胃肠蠕动尚未完全恢复正常，另外，口内分泌物的气味、留置胃管及麻醉插管带来的咽部不适，碘包刺激等，均是造成呕吐的原因。

3.3 睡眠障碍 环境的改变、噪声的影响、所患疾病的痛苦及担忧、焦虑等原因是导致住院患者睡眠障碍的常见原因。调查显示约有3%的患者因为恐惧睡着后不能再醒来而不敢入睡，另外，间断吸痰、伤口疼痛也影响患者入睡［3］。在夜间由于植物神经系统的调节加剧了患者的疼痛，易导致中枢神经系统紊乱，引起头晕、头痛、恶心、耳鸣、目眩、食欲不振、精神萎靡等症状。患者对强光、噪音刺激、患者之间的干扰等也影响睡眠。

3.4 知识缺乏 去除碘包后，口鼻腔相通造成患者不适感，及未能及时了解到可以安装腭护板解决发音和进食问题。

3.5 伤口感染 术后禁食水，同时，口腔运动受限，唾液减少，口腔的自洁作用受限，加之口腔内创口出血和血痂的黏附，有利于细菌生长，造成创口菌量增加导致感染。探视人员增多，致使病室空气中细菌含量超标。

3.6 自卑心理 自卑心理是一种对自己缺乏正确的认识，在交往中缺乏自信的心理，心理学家阿德勒认为，自卑指以一个人认为自己或自己的环境不如别人的自卑观念为核心的潜意识欲望、情感所组成的一种复杂心理。其次，自卑指一个人由于不能或不愿进行奋斗而形成的文饰作用。术后2 周碘包拆除后，患者说话时失去了术前的清晰声音，不敢与人交流。社会活动会因此减少，影响患者的生活质量，因此而产生自卑心理。

1 邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第6 版.北京:人民卫生出版社，2008.238-239.

2 胡友瑞.口腔颌面外科术后感染相关因素分析.中国卫生产业，2013，10:111-113.

3 唐慧婷，卢惠娟，杨晓莉，等.口腔冲洗用于气管插管危重患者口腔护理效果的meta 分析.中华护理杂志，2013，48:965-970.

4 肖水源.社会支持评定量表.中国心理卫生杂志，1999，12(增):127-131.

5 孟琳开，赵满华，孟仲歧主编.中医治癌大成.第1 版.北京:科学技术出版社，1995.26.

6 李作凌.改良后颅凹重建术治疗Arnold-Chiari 畸形并脊髓空洞症的护理.护士进修杂志，2011，26:1214-1216.