家族性腺瘤性息肉病行腹腔镜下全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术的护理

吴莺燕 郭景泉 耿娇霞 叶秋玉

（浙江省丽水市人民医院肛肠外科，浙江 丽水323000）

家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种具有高度恶变倾向并证明为常染色体显性遗传性疾病，75%～80%有家族史。手术治疗是唯一有效的治疗措施，腹腔镜下全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（IPAA）是目前较流行的一种手术方式［1］。2007年2月－2013年12月我科共收治6例家族性结肠息肉病病人，行全结肠切除，直肠黏膜剥除，回肠贮袋肛管吻合术（IPAA）。取得了良好的效果，现将围手术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组FAP患者6例，男4例，女2例，年龄17～50岁。6例术前均行结肠镜检查，并经结肠镜下息肉取活检，病理诊断为腺瘤性息肉；术前行电子胃镜检查，2例患者存在胃或十二指肠息肉，活检病理证实为腺瘤性息肉。

1.2 结果 6例行腹腔镜下全结直肠切除加IPAA术，其中有1例患者出现吻合口瘘，经禁食、营养支持、抗炎、冲洗低负压吸引、生长抑素应用，加强管道护理，瘘口愈合，无护理并症发生，所有患者术后均获随访，肛门功能恢复较满意。1例术后腹泻严重，平均每日大便次数10余次，经饮食管理，药物应用，肛周皮肤护理，无护理并发症发生，大便次数减少到3～4次／d，肛门功能恢复较满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前检查 入院后完善血常规、血型、凝血、肝肾功能等常规化验，心电图、胸片、直肠指检、肠镜等相关检查。

2.1.2 肠道准备 有文献［2］报道：未经肠道准备的手术感染率为26%～60%，瘘发生率为14%～26%。所以患者在进行手术之前的3d开始进食少渣半流质饮食，手术前2d进食流质饮食，术前1d可适当补充液体，术前1 2h禁食，术前2h禁清流质，但可饮糖水300～500mL，以补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适。除心、肾功能障碍、肠梗阻和老年体弱者外，术前1d4Pm开始口服聚乙二醇电解质散3包清洁肠道，观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、脱水，是否已排无渣水样便等。如术晨排出的大便仍有粪渣，则术晨肥皂水灌肠1～2次，灌肠过程中动作轻柔，防止肠穿孔。

2.1.3 皮肤准备 术前l d嘱患者沐浴保持皮肤的清洁。腹腔镜手术第一个穿刺切口在脐窝下缘，术前用肥皂水棉球清洗后，再用石蜡油棉球擦洗脐窝，再用温水反复清洗，切忌擦破皮肤，以达到预防感染的目的。

2.2 术后护理

2.2.1 术后常规护理

2.2.1.1 早期活动 因IPAA术后置管、疼痛，多数病人术后不愿活动，有可能增加并发症的发生。我科对手术当天患者指导在床上活动四肢、翻身，术后6h改斜坡卧位，护士协助患者坐起；术后第1天生命体征平稳后，护士可协助患者床边活动，术后第2天在病房内走动，体质虚弱患者可做床上活动或变换体位，逐渐增加活动量。

2.2.1.2 早期进食 早期进食可刺激胃肠道，缩短肠麻痹时间，促进肠道蠕动，降低分解代谢及保护肠黏膜屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力。鼓励患者麻醉清醒后咀嚼口香糖，可缩短腹腔镜结肠切除术后肠功能恢复的时间。多数病人在肠道恢复运动之前就已经可以耐受经口饮食。排气、排便不是恢复进食的必然前提，术后12～24h或更早小肠功能已恢复，有研究［3］认为：肠功能恢复的生理指标是病人能够耐受经口饮食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状。本组术后24h开始尝试饮水，如无不适，可进食米汤、蔬菜果汁、鱼汤、牛奶、蛋白粉加碳水化合物等，48～72h开始鼓励低纤维少渣半流质饮食，如稀饭、蛋羹、面条、豆腐脑等，逐渐过渡到普食。忌油腻及辛辣食物。

2.2.1.3 引流管的护理 术后使用抗返流引流袋，妥善固定各管道，避免扭曲受压，定时挤压，保持引流通畅，注意观察并记录引流液的颜色、性质及量，抗返流引流袋每周更换1次。保持会阴部清洁，每天用碘伏擦洗尿道口2次，防止留置尿管引起感染。术后1～2d不夹闭尿管，充分引流，以避免充盈膀胱使手术区域受压，影响血液循环。拔管前先间断夹管，每2～3h或患者有尿意时开放尿管，训练膀胱张力。如骶前皮管引流出尿液样液体，则怀疑输尿管损伤；如引流物呈粪样，怀疑存在肠瘘。

2.2.1.4 肛门功能训练 （1）缩肛训练：术前指导患者学会吸气时收缩盆底肌和肛门括约肌，吸气时放松，术后1周后开始做肛门舒缩运动。（2）排便反射训练，按患者术前排便时间和习惯无论有无便意均定时如厕排便。（3）提肛运动：指导患者下蹲时放松肛门站立时用力缩紧肛门［4］。

2.2.2 术后并发症护理

2.2.2.1 出血 因手术分离创面大，术后24～48h易发生出血。术后给予心电监护、鼻导管吸氧3L／min，每30～60min测量血压、心率、呼吸一次，定时监测中心静脉压，并做好记录。术后仔细观察有无腹胀、腹痛、压痛、反跳痛，腹部切口敷料有无渗血，骶前皮管引流液的颜色、性质、量。如果引流液呈鲜红色且术后持续3h引流量在100mL／h以上，血压下降、心率加快，首先考虑术后出血，应立即通知医生紧急处理。

2.2.2.2 吻合口瘘 多在术后6～7d发生。观察有无发热、腹痛及骶前皮管引流液的性状。本组1例患者于术后1周出现骶前引流管引流液混浊并有明显异味，经冲洗、造影检查证实为吻合口瘘。由于瘘口较小，给予禁食、营养支持、抗感染、生长抑素、持续双套管内滴入生理盐水冲洗低压吸引引流，根据引流液的性质和量，调整滴速，冲洗液一般维持在40～60滴／min，吸引压力一般在0.2kPa左右，保持引流通畅，同时记录24h引流量，保持会阴部切口清洁干燥等处理后于术后第17天康复出院。

2.2.2.3 吻合口狭窄 主要与吻合口血供、吻合口肠壁厚度、吻合器型号、盆底肌群的影响及吻合口瘘等原因相关［5］。于术后10d常规行直肠指诊检查吻合口，如发现膜性狭窄则采用早期扩肛的方法，具体方法：戴手套将涂有石蜡油的食指插入患者肛门至第2指关节、环形扩张肛门，反复进行。

2.2.2.4 储袋炎 储袋炎为IPAA术后最常见的远期并发症，发生率高达60%［6］。临床表现为长期发热、腹泻、便血、尿急、腹痛、腹胀及其他全身中毒症状；肠镜下可见黏膜水肿、颗粒状、易出血，伴有溃疡、隐窝脓肿等。护士应指导患者识别储袋炎的临床症状，告知患者出现以上相应的症状要及时来院就诊，常规抗炎治疗。

2.2.3 肛周皮肤护理 由于术后早期排便次数较多，临床多见肛周皮肤红肿、溃疡和糜烂。指导患者大便后均用柔软的毛巾或湿巾以温水蘸洗肛周并轻轻擦干。将护肤粉撒在局部皮肤上，用棉签轻轻将粉剂抹匀，再用皮肤保护膜顺时针方向均匀地涂抹，待干后，可顺时针方向再涂抹3～4层，以隔离大便刺激。并用特定电磁波治疗器照射，保持灯罩与肛门距离30～40cm，时间30min，每日2次。

3 小结

手术治疗是根治FAP的有效方法，此术式切除全部结直肠黏膜，消除了结直肠息肉复发和癌变的危险，保留了部分排便和控便功能，患者的性功能和排尿功能亦不受影响，特别是采用回肠储袋后，既达到了根治要求，又符合患者的生理要求，但由于其术式复杂，且术后并发症较多，术后常有盆吻合口裂开及狭窄、排便次数增多及腹泻等并发症［7］。因此，全面细致的围手术期护理是手术成功，病人顺利恢复的重要保证。

［1］栾学荣，李广收.回肠储袋直肠肌鞘内肛管吻合术治疗家族性腺瘤性息肉病［J］.中华肿瘤防治杂志，2012，19（14）：1115－1116.

［2］黄漫容，陈冬莲，叶新梅.家族性息肉病的护理探讨［J］.护士进修杂志，2003，18（7）：614－615.

［3］刘真莉，余英毅，王云燕，等.快速康复外科理念在结肠直肠癌护理中的应用探讨［J］.全科护理，2010，8（7）：1792－1793.

［4］陆安清，杨小玲，李卡，等.42例腹腔镜全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术患者的护理［J］.中华护理杂志，2011，46（10）：960－961.

［5］史俊，陆俊.腹腔镜辅助下回肠储袋与直肠肌管吻合术［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17（12）：913－916.

［6］Sandborn WJ.Pouchitis following ilel pouch－anal anastomosis：defini－tion，pathogenesia，and treatment［J］.Gastroenterology，1994，107（6）：1856－1860.

［7］徐锋.家族性息肉病10例诊治［J］.中国临床医生杂志，2007，35（9）：675－676.