剖宫产术后疤痕妊娠46例临床分析

周奋梅，孙艳兰

(江苏省淮安市第一人民医院,江苏淮安223300)

近年来由于各种因素，我国剖宫产率越来越高，部分地区已达50%～60%，故剖宫产后疤痕妊娠的发生率也逐年增高。疤痕妊娠指妊娠囊着床于子宫疤痕处，为剖宫产术后远期并发症，如不能及时的诊断及治疗，可能引起患者大出血，甚至危及生命。本文对46例疤痕妊娠患者的诊断、治疗及疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2011年6月至2015年5月淮安市第一人民医院收治疤痕妊娠患者46例，年龄21～44岁，平均32.7岁，有1例为3次剖宫产史，有7例两次剖宫产史，余均为1次剖宫产史，均为子宫下段横切口，既往孕次最少2次，最多6次，平均3.8次。

1.2 临床表现:本文所有患者均有停经史，停经时间最短为41d，最长为78d，平均为51.4d，停经后有7例因阴道流血就诊发现，5例因腹痛就诊，34例因早孕常规检查发现。

1.3 辅助检查:血HCG小于5000IU/L者19例，HCG大于5000IU/L者27例。

1.4 治疗方法:血HCG小于5000IU/L患者行甲氨蝶呤肌注化疗后清宫，HCG大于5000IU/L患者行双侧子宫动脉栓塞后24h后清宫。

2 结果

19例甲氨蝶呤肌注化疗后清宫患者中，仅1例发生大出血，后急诊行双侧子宫动脉栓塞治疗效果好。27例行双侧子宫动脉栓塞后24h后清宫患者均无明显出血。清宫术后1～2周内复查彩超，仅2例甲氨蝶呤肌注化疗后清宫患者疤痕处见包块，约2cm×3cm，HCG降至500U/L后下降缓慢，予米非司酮50mg BID口服5d补充治疗，一月后再次复查彩超，包块消失，HCG正常。各病例均未见明显化疗副作用及栓塞并发症，经随诊均月经来潮，保留生育功能。

3 讨论

剖宫产疤痕处妊娠是一种特殊的异位妊娠，临床较为少见，1978年由larson及solomon首次报道[1]，1994年中国协和医科大学第一次在国内报道，1998年曾有研究认为疤痕妊娠发生率为3:1000。近年来，随着剖宫产率的上升，疤痕妊娠的发生率明显增加[2]，逐渐为广大临床医生所熟悉，已纳入第八版妇产科教材。其发病机制尚不明确，目前多认为是子宫肌层或内膜的基底层连续性中断，出现裂隙或微小窦道，当受精卵通过宫腔时未具备种植能力，抵达疤痕处时得以侵入切口疤痕处并在肌层内种植[3-4]而形成。

临床上，我们接诊到早孕且有过剖宫产史的患者，不管有无腹痛及阴道流血，行彩超检查时都一定要提醒彩超医师，了解孕囊是否位于疤痕处，以免漏诊或误诊引起患者的大出血及医疗纠纷。通过阴道彩超检查准确率基本达到100%，不但能明确诊断，还可以了解有无胚芽及心管搏动、孕囊周围的血流、孕囊的突起方向及疤痕处肌层的厚度。由于疤痕处肌层组织少，收缩力差，血窦不能较快闭合，加之妊娠后血供丰富，极易引起大出血，故一旦诊断疤痕妊娠，单纯刮宫术应视为禁忌[5]。本文的46例患者主要根据血HCG值高低来决定是行甲氨蝶呤肌注化疗后清宫，还是行双侧子宫动脉栓塞后24h后清宫。如果血HCG小于5000U/L，行甲氨蝶呤肌注化疗后清宫，如果血HCG大于5000U/L，则行双侧子宫动脉栓塞后24h后清宫。本文19例患者行甲氨蝶呤肌注化疗后清宫，入院查血常规、肝肾功能正常的患者，予甲氨蝶呤0.4mg/kg肌肉注射，1次/d，连续5d，停药后隔日复查血HCG，若有所下降则行超声介导下清宫，仅1例发生大出血。另本文的27例患者行经皮股动脉穿刺置入导管，通过导管寻找双侧子宫动脉，注入造影剂碘伏醇后将明胶海绵置入阻断血流，从而达到止血目的。术后需右下肢制动12h，极少数患者术后由于子宫缺血出现明显腹痛，予消炎痛栓50mg纳肛即缓解，该方法损伤小，副作用少。根据我科的46例患者治疗情况看，疤痕妊娠患者HCG小于5000U/L，行甲氨蝶呤肌注化疗后清宫，如果血HCG大于5000U/L，则行双侧子宫动脉栓塞后24h清宫，治疗效果好，仅1例出血多，经随诊，全部月经恢复来潮，保留了生育功能。

综上所述，疤痕妊娠的发生率逐年升高，临床医生的早期诊断很重要，根据其HCG值高低选择合适的治疗方案，可以大大减少其出血率及子宫切除率，从而保留生育功能。

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