1例动静脉内瘘穿刺致左上肢骨筋膜间室综合征的护理

黄美雪

(福建省医科大学附属泉州市第一医院，福建泉州362000)

1 临床资料

患者男，37岁，以“维持性血液透析6年，右上臂肿胀1 h”。为主诉于2014年10月8日入院。入院查体:T 36.5℃，P 64次/min，R 18次/min，BP 130/70 mmHg，神志清楚，慢性贫血病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，颜面无浮肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，右上臂肿胀，压痛明显，局部皮肤未见水泡，右上臂穿刺口可见少许渗血，右腕部可见长约4 cm手术疤痕，动静脉内瘘通畅，可闻及连续性血管杂音，可扪及连续性细颤。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，HR 64次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断:① 慢性肾衰竭(CKD5期)、慢性肾小球肾炎;②肾性高血压;③ 肾性贫血;④ 乙肝病毒携带者;⑤右前臂动静脉内瘘术后;⑥右上臂血肿形成。入院后立即予患肢制动，加压、包扎和冰敷等处理。入院后10 h内，患者左上肢高度肿胀、瘀紫，触压痛明显，质硬，左上肢皮肤出现广泛张力性小水泡。入院后22 h内，患者出现右臂全臂浮肿，皮肤暗红，右上臂内侧可见广泛性张力性大小不等的水泡，最大直径约2 cm，右桡动脉仍可触及搏动。入院后44 h患者出现右侧上臂肿胀严重，并短时间内波及右胸壁，患者右上臂疼痛、烦躁不安，予请普外科、心外科、血管外科和骨科值班医师会诊，并行右上肢血管彩超、右胸腔彩超和床旁胸片检查，右上肢血管彩超提示右侧肱动脉下端破裂并上臂、胸壁血肿形成，胸部X线可见胸腔彩超提示右侧胸腔积液，予诊断性右侧胸腔穿刺抽液，见黄色清亮液体，排除血胸，彩超定位下确定肱动脉破裂位置，并用弹力绷带加压包扎处理，并彩超定位下行血肿穿刺抽取血肿内积血，复查彩超提示肱动脉破口处未再活动性出血，前臂可见动静脉血流。2014年10月10日再次请血管外科和心外科会诊后考虑右上臂血肿，右肱动脉破裂，骨筋膜室综合征，经患者及家属同意后入手术室行左肱动脉修补术。

2 护理

2.1 左上肢的护理

2.1.1 术前护理:入院后48 h内予局部间断加压止血和冷敷，在不同的部位交替进行冷敷，每处15～20 min/次，以减轻局部组织的充血，从而减轻上肢骨筋膜间室内压力，从而缓解肿胀和疼痛;同时抬高和制动患肢，并密切观察疼痛情况和远端脉搏及毛细血管充盈时间，若无疼痛感时，提示有病情加重的可能，更应加强监护。护士应准确及时记录疼痛发生的时间和程度，为临床医生提供参考资料。若脉搏消失可能是血管损伤或晚期骨筋膜间室综合征致动脉闭塞。肢体远端的动脉虽然存在也不是安全的指标，应结合临床进行分析。入院后12 h内左上肢出现广泛张力性水泡，予碘伏消毒后，在最低位抽出水泡内的液体，同时保护水泡的部位，防止水泡破损;然后予新鲜的马铃薯薄片敷于左上肢，马铃薯片干燥后立即予更换，每天12 h;一旦内瘘穿刺部位皮下血肿后，透析期间用药物湿敷，对皮肤血管有良好的修复作用［1］，或用新鲜的马铃薯片敷于内瘘上，避开穿刺点缓解疼痛，达到保护内瘘，延长使用寿命的功效［2］。同时做好手术前的相关准备。

2.1.2 术后护理:骨筋膜间室综合征一旦确诊，应立即行切开加压术［3］，否则会遗留不同程度的伤残，甚至危及生命。术后仍予抬高患肢，且密切观察伤口的渗血、渗液情况和引流液的颜色、性状、量、气味，并做好记录;还应密切观察患肢血运、感觉、运动及皮肤温度，疼痛及肿胀情况，如仍有疼痛、麻木、发绀进行性加重，应考虑减压不彻底，及时通知医生处理;水泡和水肿的处理方法同前;术后根据医嘱予对症处理，并做好一般护理，保持病房空气新鲜，每日用紫外线照射消毒2次，每次30 min，注意保护患者的眼睛和皮肤，防止肺部感染和褥疮等并发症。

2.2 特殊用药的护理:入院后，根据医嘱予左卡尼汀注射液1 g加入0.9%氯化钠注射液40 mL中缓慢静脉滴注，每日1次。此药促进脂类代谢，对于肌肉细胞组织的缺血、缺氧，左卡尼汀是其主要能量来源，适用于慢性肾衰长期血透病人因继发性肉碱缺乏产生的一系列并发症状。左卡尼汀的不良反应包括:输液反应、过敏性休克、低血糖和癫痫发作［5］，在输注过程中应密切观察生命征、血糖、抽搐等。本例患者在用药期间未发生酸中毒、高钾血症、休克等并发症;予输注20%人血白蛋白10 g，每日1次，共5 d，以提高血浆胶体渗透压，在输注过程中应密切观察有无过敏反应;予输注洗涤红细胞和新鲜冰冻血浆以纠正贫血和出血，应密切观察输血的不良反应;使用止痛药时应，应注意观察和区分疼痛的情况;由于入院后还需每周3次的血液透析，透析过程中必须使用抗凝药，应注意观察有无出血的倾向。

2.3 饮食护理:血液透析病人除了严格控制水分摄入外，应予低盐、低脂、高蛋白(1.2～1.5 g/kg)、高维生素、低磷的清淡饮食。

2.4 对患者及家属的心理支持:由于尿毒症是慢性病，在生活、饮食护理上需要患者及家属更多的付出。长期的血液透析和病情的反复，需要投入大量的人力和财力。由于该患者行血液透析已有8年，家庭经济和营养状况比较差，给予申请慈善补助。同时护士耐心讲解疾病的相关知识，对患者和家属的顾虑、担忧表示同情理解。向患者及家属讲解该病的治愈情况，并鼓励其家属一起参与治疗与护理，关注患者，使患者处于最佳心理状态，提高治疗和护理的效果，避免医疗纠纷的发生。出院时予家属科室的联系电话、随访医生出诊的时间、定期电话随访，便于随时联系，方便复诊。

2.5 健康教育:患者出院时，告知患者及家属左上肢的功能锻炼，要注意休息，适当户外运动，加强营养，避免感染、饥饿、疲劳及左前臂动静脉内瘘的护理。特别是就医时应向医生主动说明疾病的情况，避免误用药物，慎用对肾功能有损害的药物，加强营养。

3 结果

该患者上肢行切开减压引流术后，于手术后第6天拔除引流管，伤口一期愈合;动静脉内瘘处血流良好，可触及震颤和听到吹风样血管杂音;上肢水肿消退、皮肤完整，上肢及右侧胸壁皮肤瘀点、瘀斑基本消退，上肢关节功能恢复正常，15 d出院。

4 讨论

随着血液透析患者生存期延长，如何保持血管通路的通畅远远难于制作血管通路［5］。内瘘使用寿命的长短不仅依赖血管条件、手术技巧，还取决于内瘘穿刺的方法，不恰当的穿刺方法会增加内瘘血管的损伤［6-7］，易于出现血管瘤、狭窄等并发症而缩短内瘘使用寿命［8］。血液透析过程中由于液体或血液外渗致上肢骨筋膜间室综合征的预后情况不容乐观，应严密观察，及早诊断，必要时行筋膜间室彻底切开减压。同时需要跟患者及家属做好沟通，让患者及家属认识、了解疾病的过程。该患者在血液透析过程中发生因操作不慎和护理不仔细致液体或血液外渗致筋膜间室内，使其内容积增加，毛细血管通透性增加，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果是筋膜间室内压力上升，引起本综合征。所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体或血液外渗时及时处理、更换注射部位。护士在护理过程中要有高度的责任心，尤其要注意观察患者的情况，及时报告，以免延误诊治时间，导致感染和截肢。

［1］ 田清，王艳茹，张国英.巧用马铃薯保护动静脉内瘘［J］.中国实用护理杂志，2006，22(2):17-18.

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