血浆置换治疗重型肝炎不良反应的护理

肖巧玲 蔡园春 弓玉松 周明芬

肖巧玲:女:，本科，副主任护师

病毒性肝炎是临床常见的传染病，发病率高，严重危害人们的健康，而重型黄疸肝炎是各种肝炎中最严重的一型，现有的内科综合对症支持治疗不能充分代偿肝脏功能，难以打破肝细胞损伤的恶性循环，重型黄疸肝炎死亡率高达70%［1］。人工肝支持系统(ALSS)是国内外除肝移植外治疗重型肝炎最好方法之一，主要用于各种原因所致的严重肝功能损害的替代治疗，暂时辅助或替代严重的肝脏功能病变，代偿肝功能，使肝细胞再生，肝脏功能恢复。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2010年5月～2013年12月，本科进行人工肝治疗67 例患者共121 例次，男54 例，女13 例。年龄23 ～80 岁。慢性重型肝炎41 例，亚急性重型肝炎12 例，急性重型肝炎13 例，未分型肝炎1 例。符合2000年全国病毒性肝炎学术会议制定的标准。

1．2 治疗方法 血浆置换术在人工肝室进行，全程进行心电监护。术前用药根据医嘱对每位患者进行预防性静脉滴注地塞米松5 mg 和10%葡萄糖酸钙10 ml，术中用5%葡萄糖250 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml 缓慢静滴维持。血浆置换液均为同型新鲜血浆，置换量一次为2．5 ～3 L，血流速度为80 ～120 ml/min，血浆分离速度为(30 ±3)ml/min，置换液补充速度为(30 ±3)ml/min(与血浆分离速度平衡)，每次治疗时间2 ～3 h。术前根据治疗需要将体外循环管道和血浆分离器无菌连接，以2000 ml 生理盐水预冲洗管道，以去除血浆分离器和循环管道中的微气泡，后用20 mg 肝素加入500 ml 生理盐水再预冲循环管路。在无菌条件下，局部麻醉，用单针双腔管进行股静脉穿刺置管，建立体外循环通路。

2 术中常见不良反应的观察与护理

121 例次治疗中共出现不良反应65 次，发生率为53．72%。不良反应的类型多达5 种:

2．1 过敏反应 过敏反应是术中常见的并发症。因术中需用大量的血浆，应观察患者是否出现发热、腹痛、荨麻疹、胸闷气促等过敏现象。本组患者共有42 例出现过敏现象。(1)过敏性皮疹。荨麻疹最常见，一般于治疗开始后约1 h 出现，常见于头面、颈、胸部及腹部，呈散在性，伴有皮肤瘙痒，无气促、胸闷。密切观察皮疹出现时间、出现部位及消退情况，一旦发生立即按医嘱给予地塞米松5 mg 静脉注射，和(或)盐酸异丙嗪25 mg 肌内注射，约15 ～30 min 后皮疹消退。(2)畏寒。该症状常伴皮疹出现，若无持续发热，一般暂不处理。(3)恶心、呕吐。根据医嘱肌内注射胃复安10 mg，并暂减慢血流速度。同时注意不要因为呕吐，影响置管部位而减少血液流量。若出现呕吐，应注意其发作时间，呕吐物的量、颜色和性状等。

2．2 低钙血症 血浆抗凝剂枸橼酸钠可与血液中钙离子结合，导致出现低钙血症。由于肝功能衰竭，枸橼酸代谢迟缓，更易发生枸橼酸中毒。本组13 例患者出现低血钙症状，一般患者表现为口周、舌、手足麻木及针刺感;重者一般在血浆置换1000 ml 后出现手足抽搐等症状，加快维持的葡萄糖酸钙静滴速度能缓解，之后再酌情增加用药。另外应说明患者可能有口渴、困倦等症状，让患者放松并适当饮水可减轻症状。

2．3 低血压 在治疗中有8 例次患者出现头晕眼花、烦躁不安等低血压症状，同时出现发冷、发抖、浑身发麻;部分患者无主诉，监护仪提示血压持续下降。发生低血压的原因可能为:(1)由于肝功能衰竭，患者常有浮肿及胸、腹腔积液等症状，导致胃纳差，进食进水少，有效循环血量不足。在血浆置换过程中，体内血流动力学状态发生改变，机体无法代偿，发生症状性低血压。(2)患者治疗过程中，当置换液输入量小于置换出血浆量，有效血容量的减少超出机体代偿能力，有发生低血压的可能。术中持续进行心电监护，密切观察血压和心率变化，注意患者神志面色及自觉症状。若血压轻度下降，可适量口服温热糖水以加快血浆输注。当血压降低至90/60 mmHg或有低血压症状时，应立即报告医师，可遵医嘱予病人吸氧，并减慢回抽速度(血流速度为 80 ～100 ml/min)，加快血浆输注，尽快补充血容量，还可根据输入平衡盐液、低分子右旋糖酐或白蛋白，必要时停止治疗。

2．4 出血 (1)重型肝炎患者凝血功能极差，治疗中及治疗后12 h 内最易发生置管处出血。表现为沿管壁渗血及周围淤斑。应注意观察其置管处有无渗血、血肿。出现渗血时可在严格无菌操作下予以明胶海绵贴外贴，渗血能迅速止住。本组出现血肿1 例，拔管后采用沙袋加压2 h 止血。(2)由于术中常用肝素抗凝，肝素剂量过量可导致出血。在治疗前应检测患者凝血状态，术中根据患者病情做到肝素剂量个体化，严密观察凝血倾向，视血浆分离速度酌情追加肝素［2］。治疗完成后，观察管路内是否有凝血，为下次治疗的肝素用量提供依据。本组均用肝素抗凝，无1 例因过量使用导致出血。

2．5 破膜 由于肝素用量不足及血流不畅，是导致堵管与破膜的常见原因，临床表现为严重堵管、跨膜压急剧上升，发生破膜。本组发生堵管1 例。护理本例次患者时注意稳妥固定血管通路，密切观察动脉压、静脉压，若有轻度凝血时应轻轻敲打管路或用盐水冲洗。若血浆分离器堵膜，应及时更换分离器。堵管严重时重新穿刺。

3 结 果

人工肝支持治疗(血浆置换)术治疗重型肝炎安全有效［3］，但存在一定的不良反应，术中和术后的不良反应经及时观察和正确处理后均能缓解，无1 例患者因不良反应死亡。治疗护士在操作前要掌握各种不良反应发生的原因，操作中密切观察病情变化，采用恰当的护理措施，及时处理，提高人工肝治疗的安全性。

4 小 结

血浆置换术护理工作要求高、难度大，在血浆置换过程中及治疗后各种不良反应常有发生，甚至几种类型不良反应同时存在，不及时处理会给患者造成严重后果，甚至导致整个治疗失败。病例的选择是保证人工肝治疗顺利实施的前提。护士应全面收集有效的临床资料，协助医师完善必要的实验室检查，排除治疗禁忌证。详细评估病员情况，包括患者有无药物及食物过敏史、患者凝血酶原时间等，考虑可能出现的不良反应。若有禁忌再次评估，必要时取消治疗。术前按照医嘱用药(如葡萄糖酸钙、肝素等)，备好急救用品，核对药物、血型，仔细检查血浆分离器及管路的外包装和灭菌日期;术中，全程进行动态心电监护，每15 ～20 min 监测记录一次生命体征及循环过程中的各种数据，严格执行无菌技术操作和血浆置换操作规程，如遇机器报警应及时排除故障，不得过长时间停机，以防血液凝固。严密观察病情变化，及时听取病人的主诉，采取有效应对措施，可以防止和减少血浆置换疗法不良反应的发生;术后加强对股静脉留置导管的护理，预防和控制感染。另外为减少导管腔内污染，对留置管不作输液、采血等其他用途。采取以上综合措施可有效减少不良反应的发生，提高PE 治疗的成功率及重型肝炎的治愈率［4］。

［1］郭献忠，梁学琳，王治宇，等．血浆置换对重型肝炎患者肝肾功能的影响［J］．中国现代医生，2012，50(5):24-25，27．

［2］刘晓敏，姚玉梅，冯佩霞．人工肝支持系统治疗重型肝炎的护理体会［J］．护士进修杂志，2011，26(4):380-381．

［3］薛黎明，赵晓燕，黄晓美，等．人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功能衰竭患者的护理［J］．解放军护理杂志，2012，29(3B):30-33．

［4］林 红，鞠桂萍，姚菊敏，等．人工肝血浆置换术治疗重型肝炎患者的护理［J］．护理实践与研究，2012，9(20):84-85．