小切口阑尾切除术的诊疗体会

牛高华 曹艳茹

(郸城县人民医院 胃肠外科 河南 周口 477150)

阑尾炎是普外科常见疾病［1］，阑尾切除术是根治阑尾炎最根本的方法，传统的阑尾手术切口长达5.0～7.0 cm，切口愈合后遗留较大的手术瘢痕，即影响美观又给患者带来心理不适。随着微创技术的发展及人们对美学观念的追求，小切口手术及腹腔镜手术切除阑尾的报道不断增多，满足了广大患者的需求［2－4］。小切口阑尾切除术是在传统阑尾切除术基础之上改良而成，切口多为1.5～2.0 cm，被临床医生广泛应用，笔者自2010年7月至2014年6月实施小切口阑尾切除术260例，就临床诊疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2010年7月至2014年6月在郸城县人民医院胃肠外科住院并施行小切口阑尾切除术患者260例，其中男182例，女178例，年龄10～60 岁，病程＜3 d，急性单纯性阑尾炎163例，急性化脓性阑尾炎41例，急性坏疽性阑尾炎10例，急性坏疽性阑尾炎合并穿孔6例，慢性阑尾炎40例。

1.2 手术方法 采用常规麦氏点斜行切口(Mc Burney 切口)，长约1.5～2.0 cm。依次切开皮肤、皮下组织，打开腹外斜肌腱膜，较皮肤切口至少长1.0 cm，有利于暴露术野，沿腹内斜肌、腹横肌肌纤维方向钝性分离，甲状腺拉钩扩大钝性分离，改用1 个甲状腺拉钩牵拉(2 个拉钩空间小，不利于止血钳提起腹膜)，2 把止血钳提起腹膜层，剪开腹膜并适当延长，2 把甲状腺拉钩牵拉稍向上提起腹壁，有利于显露，用吸引器或者湿纱布清理渗出液及脓性液体，如果切口下不能明视阑尾或者患者稍肥胖改变体位(头低右侧抬高30°)，仍不能明视者用无损伤钳或者组织钳沿结肠带向回盲部寻找阑尾(此时组织钳不能上扣，力度要适当，如果不加小心容易损伤肠管)，找到阑尾后将阑尾提出切口外，拉钩向下稍压，有利于阑尾显露，如果阑尾不能提出切口外，或者阑尾充血、水肿严重，回盲部较固定者，强行提出有可能导致阑尾断裂、穿孔，应果断扩大切口，避免带来较大负损伤，阑尾化脓或者坏疽应当加以保护防止污染切口，提出阑尾后2 把止血钳钳夹阑尾系膜或者4 号线缝合结扎阑尾系膜(防止阑尾系膜因充血水肿、质脆在结扎时回缩或者撕脱、断裂，导致出血不止)。30例患者因为阑尾根部充血、水肿严重或因坏疽穿孔不能荷包缝合包埋，采取“8”字缝合，其余患者采取常规阑尾根部7 号丝线结扎，荷包缝合包埋阑尾残端，合并阑尾穿孔、腹腔感染严重者给予留置16 号腹腔引流管，3 d后根据情况拔除，腹膜用2－0 可吸收线连续外翻缝合，腹外斜肌腱膜用2－0 可吸收线间断缝合，皮下脂肪层较厚的患者给予间断缝合，皮肤根据具体情况缝合1 针或者不缝合。

2 结果

260例患者施行小切口阑尾切除术，手术时间15～40 min。切口延长23例，切口感染3例(其中1例引流不畅导致皮下严重感染，后经二次手术后痊愈)，感染率为1.15%，切口愈合不良2例(切口分别在第18 天、第20 天愈合)，脂肪液化2例(经换药后分别在第8 天、第10 天愈合)，切口愈合不良及脂肪液化率均为0.8%。住院时间3～10 d，随访1～36 个月患者切口愈合瘢痕均不明显，无硬结、线结反应、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、门静脉炎、肝脓肿等并发症。

3 讨论

小切口阑尾切除术具有以下优点:切口小、创伤小、恢复快，减轻患者痛苦、缩短住院时间，减少医疗费用;采用0－1 针缝合，疤痕小，外形美观，同时切口不易积液、感染，并发症明显减少［5］。实践证明小切口阑尾切除术在临床上安全可行，能使绝大部分患者获益，与目前流行的单孔腹腔镜阑尾切除术相比，手术后恢复时间无明显差异，但明显减少了住院治疗费用［6－7］。但是此次研究也发现术中因为操作困难而强行牵拉切开导致2例患者切口愈合延迟，1例因切口感染而未及时发现导致皮下严重感染，23例因为术中发生意外或操作困难而延长切开(包括阑尾系膜回缩、阑尾残端水肿、坏疽、移位阑尾等)。因此，小切口阑尾切除术应严格把握手术适应证及禁忌证，适应证:①诊断明确，发病时间＜3 d 急性单纯性、急性化脓性、急性坏疽性阑尾炎和慢性阑尾炎;②右下腹压痛无包块;③体型较瘦者或者皮下脂肪＜2 cm。禁忌证:①阑尾周围脓肿者;②病史超过3 d 合并腹膜炎者;③体征不典型，结合辅助检查考虑腹膜后阑尾或回盲部固定、阑尾移位者;④阑尾坏疽合并穿孔;⑤超肥胖者。

小切口阑尾炎手术对术者要求较高，不但要求技术娴熟，而且操作要稳、准、细，对局部解剖清楚，并且有预见可能出现的并发症及处理相关并发症的能力。对操作确实有困难(阑尾根部及系膜炎性反应重、质脆，外提阑尾时易撕裂系膜及根部致大出血或阑尾穿孔、断裂)或者腹膜后、回盲部固定的阑尾，应果断延长切口，以免带来不必要的损伤(人为过度牵拉致阑尾提断或阑尾穿孔，回盲部严重损伤，阑尾系膜在结扎时回缩或者撕脱断裂导致出血)。腹腔感染较重，阑尾坏疽穿孔的患者尽量不要采取小切口，不利于早期发现切口感染问题，并且一旦切口感染也不利于引流，需长时间换药或者二次手术，给患者带来更大痛苦和经济负担。另外，小切口长时间持续牵拉，可导致皮肤血供差，导致术后切口愈合不良。

总而言之，小切口阑尾切除术不仅降低了医疗费用，而且具有切口美观、恢复快、并发症少等优点，然而小切口往往给术者带来考验，这就要求对局部解剖及临床变异有充足的把握，不然会因为追求切口美观而导致腹腔内负损伤，给患者带来更大的伤害。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008:466－450.

［2］ 张动.非典型急性阑尾炎96例临床分析［J］.中国基层医药，2011，18(10):1349－1350.

［3］ 王贤龙，吴宝玉.小切口阑尾切除术与传统阑尾切除术治疗急性阑尾炎对比研究［J］.临床医药实践，2011，20(12):892－893.

［4］ 周家德，陈昭丰.腹腔镜阑尾切除术与传统手术的对比研究［J］.中国基层医药，2012，19(8):1176－1177.

［5］ 李荣霖.小切口阑尾切76例［J］.中国实用医刊，2008，35(13):64.

［6］ 陈生，江汛，冯仲信.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术51例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2012，10，16(12):864－865.

［7］ 沈巍，胡娟英.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术38例［J］.中国现代医生，2011，49(24):78－80.