生活方式干预对成人非酒精性脂肪肝的治疗进展

蒋玉芳

(咸宁市中心医院，湖北 咸宁 437100)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种代谢应激性肝脏损伤，它与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和遗传易感性紧密相关，其组织病理改变与酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)相类似。NAFLD 是发达国家肝功能转氨酶异常和慢性肝脏疾病最常见的病因，NAFLD 在普通成人中患病率为20%～33%，肥胖症患者中为60%～90%，2 型糖尿病患者中为28%～55%，高脂血症患者中为27%～92%［1］。全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关。

1 成人NAFLD 与胰岛素抵抗

NAFLD 是代谢综合症(meta sydrone，MS)的疾病谱之一，MS 病理生理基础是胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)，代偿性高胰岛素血症［2］。肝脂肪蓄积的原因与肝脏、脂肪组织以及肌肉的IR相关，可能还与MS 导致的相关组分有关，独立于全身和局部性肥胖;因此肝脏脂肪变提示机体胰岛素抵抗存在，至少存在肝脏组织的IR，这些现象可能不被目前标准的临床评估法检出［3］。NAFLD 分为原发性和继发性，原发性NAFLD 与胰岛素抵抗(IR)、向心性肥胖、超重、2 型糖尿病和高血压病等有关。继发性NAFLD 多为药物引起，在成人罕见。绝大多数非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎为原发性。NAFLD 的相关危险因素包含以下情况:好静少动的生活习惯，高脂高热量的膳食构成、IR、MS 及其相关表型如肥胖、高脂血症和2 型糖尿病等。

2 成人NAFLD 治疗

2.1 成人NAFLD 治疗原则 NAFLD 为MS 的重要组分，治疗NAFLD 的主要目的为改善IR，防治MS 及以MS 为基础的相关疾病，延长患者存活时间和改善患者生活质量;另外，减少肝脂沉积，缓解脂肪沉积导致的肝脏炎症，避免肝硬化的发生。治疗对策为纠正IR 和高胰岛素血症:节制饮食、体育锻炼、改变不良饮食和生活方式是治疗关键，减肥特别是减少内脏脂肪含量是治疗的目标和衡量标准，必要时可手术减肥或使用胰岛素增敏剂。另外还可通过药物阻止和逆转脂毒性诱导引起的肝细胞损伤。

2.2 成人NAFLD 生活方式干预 摄入膳食能量密度是肥胖、MS 的发生危险因素［4］。长期高脂饮食容易使个体肥胖和肝脏脂肪变性。摄入高血糖指数饮食易形成肝脏脂肪变性［5］。Zelber-Sagi等［6］对213例受试者随访7 年，发现体重增加、基线胰岛素抵抗是NAFLD 发病的危险因素;伴随体重减轻，1/3 NAFLD 患者肝脏脂肪沉积消失。降低膳食能量密度是减轻体重的有效手段［7］。运动治疗能够减轻肝脏脂肪沉积［8］，可以调节葡萄糖和脂肪代谢，增加胰岛素的敏感性［9］。目前，还不能确定哪种类型饮食、生活方式比较适合NAFLD患者［10］。

3 成人NAFLD 生活方式干预措施

NAFLD 发病与IR 密切相关。目前通过药物治疗改善IR 不能取得满意的疗效，所以生活方式干预是针对NAFLD 病因治疗的主要手段。通过保持理想的体重、控制膳食总量，改变饮食结构，适当的增加运动，既能改善糖耐量，又能减轻高胰岛素血症，降低心血管系统疾病的风险［11］。所以，NAFLD/NASH 患者应该尽可能养成节食，增强体力活动或体育锻炼的生活习惯，并且长期坚持［12］。MS 生活方式干预分为腹型肥胖的干预、体力活动减少的干预、致动脉粥样硬化膳食的干预［13］。NAFLD 发病与IR 密切相关。所以上述干预措施也应为NAFLD 生活方式干预措施。世界公认的有效减重方法是加强体力活动和体育锻炼，控制总能量摄入，尽可能减少饮食结构中饱和脂肪的比例。

3.1 减少体重 减肥可使体内脂肪减少，即使这种减少轻微，也能显著降低肝内脂肪含量，据文献，只要体重减少5%～10%，就可以使转氨酶恢复正常［1］。至今未明确至少减少多少体重才可改善NAFLD/NASH。NAFLD 患者生活方式干预，第1 年尽可能达到体重减少7%～10%，以后持续减重，以图逐渐缓慢地降低到目标水平，达到理想体重(BMI ﹤25kg/m2)。6 个月后应该对这些措施的有效性进行评估。对于多余的需要消耗的能量，一般采取减少总能量摄入和降低脂肪摄入的百分比及增加体力活动或体育锻炼相结合的方法来完成。两者完成的比例可各占50%。

3.2 限制膳食能摄入 控制膳食总能量，适当限制热量摄入，成人肥胖者每日应减少500～1000千卡热量摄入。通常体重75kg 以下女性每天饮食摄入热量为1000～1200 千卡/d，男性和体重75kg 以上女性饮食摄入热量为1200～1600 千卡/d。假如每天饮食摄入热量为1600 千卡不能获得体重减轻，可以减至1200 千卡/天的饮食量。假如患者饥饿感较强烈，每天可适当增加100～200 千卡热量摄入。不提倡每日总摄入热量低于800 千卡的的极低能量膳食。

3.3 改变膳食结构 改变膳食结构的基本原则为降低总能量，适量选优质蛋白，含复杂碳水化合物(如谷类)，降低脂肪含量，适当增加一些所含能量相对低而体积较大的食物(水果和蔬菜)的比重。膳食热量分配比例:蛋白质、脂肪和碳水化物分别约占总能量的15%～20%、25%和60%～65%。饱和脂肪摄入少于总热量的7%，尽可能减少胆固醇和反式脂肪摄入，胆固醇一般每日应少于200mg;大部分膳食脂肪应该是不饱和脂肪，单糖也应限制。增加膳食中纤维素，每天至少摄入40g，或20g/(1000 千卡·d)［14］。增加饮食中ω-3多不饱和脂肪酸［15］。高果糖玉米糖浆可促进IR和NAFLD。没有任何证据表明戒酒对NAFLD/NASH 患者有益。注意适当选择一些优质蛋白质，因其含较多必需氨基酸。

3.4 增加体力活动 体育锻炼可减少腹部脂肪，减少脂质在骨骼肌沉积，减轻胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。肥胖个体，少于4 周的短期有氧体育运动能减少肝脏和其他内脏脂肪含量。3 月以上的长期锻炼可改善IR、心肺和肝脏功能。当然体重下降更有益于NAFLD 中组分的康复。NAFLD 患者一般采用中、低强度运动。这种运动持续时间长，机体氧耗量增加，主要靠燃烧体内脂肪提供能量，运动后相当长一段时间机体氧消耗量仍维持在一个较高水平，能较大限度的消耗体内脂肪。中低强度体力活动如用心率来区分为80～120/min，每周至少进行3～5d 中等或低强度运动，鼓励每周进行2d 的抗阻训练。不同种类运动消耗的能量不同，同种运动类型不同强度消耗的能量不同。速度1000～1200m/10min 的快步30min 消耗的能量为175 千卡。速度10km/h 的骑自行车30min 消耗的能量为120 千卡。速度20m/min 游泳30min 消耗的能量为120 千卡。打网球、爬山、一般慢跑、中等滑冰30min 消耗的能量为200 千卡。每天安排进行体力活动的量和时间应按需要减轻体重目标计算。增加体力活动应循序渐进，由小运动量开始。0.5～1h/d 或者更长时间的活动，活动时间可分开计划，但每次不少于10min，一天的总时间可以累加。

3.5 改变行为习惯 改变饮食习惯，控制饮食总热量。绝忌暴饮暴食，每餐不宜过饱，也不提倡漏餐。饮食结构中降低脂肪摄入量，适当加进新鲜蔬菜水果，以满足进食欲望。少吃盐，养成饮用白水和茶水的习惯。尽量计划多安排活动时间，改变原来节省体力活动的生活习惯，创造尽可能多的体力活动机会，改变喜欢静坐的习惯。学会计划安排，坚持记录每天的饮食结构和进食时间，体力活动种类、时间和改变行为后取得的效果。进一步调整饮食运动方案。

4 总结

NAFLD 与胰岛素抵抗及其表型密切相关，改善IR 是治疗的关键。目前药物改善IR 的疗效不佳，饮食运动是可能有效治疗方案。饮食运动治疗的关键是减轻体重，减少内脏脂肪含量，消除脂质在骨骼肌沉积。通常，有效的生活方式干预会改善IR，消除NAFLD。

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