外侧裂区脑膜瘤的显微手术治疗及预后分析

沈 军，徐善水，邵雪非，江晓春，毛 捷，方新运

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院 神经外科，安徽 芜湖 241001)

外侧裂区肿瘤是按照解剖划分的一类肿瘤，由于外侧裂区解剖结构复杂，毗邻重要血管和功能区，患者术后并发症较多［1-2］。单纯外侧裂脑膜瘤非常罕见，我们所指的外侧裂区脑膜瘤是指肿瘤主体位于外侧裂内，同其他部位脑膜瘤手术相比，此区域肿瘤容易引起神经功能障碍以及术后水肿加重，严重者需再次手术减压甚至可导致死亡。回顾性分析2010年6月～2013年12月我院经显微手术切除外侧裂区脑膜瘤21例患者的临床资料，术后出现水肿7例，水肿较术前加重5例，再次手术减压2例，短暂性语言功能障碍3例，一侧肢体肌力下降3例，癫痫发作1例、肺炎1例，梗死1例。随访3～37个月，平均(14±9.05)个月，所有患者无肿瘤复发。现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性6例，女性15例，年龄22～78岁，平均 (55.14±15.67)岁，65 岁以上患者9例。病程1个月～4年，平均(15.81±13.49)月。

1.2 临床表现 头痛8例、头晕5例、恶心、呕吐3例、记忆力减退2例、癫痫发作4例、对侧肢体轻瘫3例、不完全性失语2例。术前合并高血压3例，糖尿病1例，慢性支气管炎1例。

1.3 影像学检查 所有患者术前均行CT及MRI检查，肿瘤位于优势半球12例，CT呈等密度8例，稍低密度4例，稍高密度9例，T1、T2像均接近等信号，增强扫描后明显均匀一致强化，肿瘤最大直径3.2～6.7 cm、平均(4.70 ±1.01)cm，钙化 3 例、囊性变1例。术前水肿程度分级:严重水肿3例，中度水肿6例，无水肿12例。行MRA检查4例、CTA检查6例。

1.4 手术治疗 所有患者均在全身麻醉下显微切除肿瘤，扩大翼点入路15例，额颞部问号型切口入路6例，根据术前影像学检查做适当大小的骨窗，如术前水肿明显或硬脑膜张力较高，给予甘露醇250 mL静滴，压力有所下降后剪开硬膜，术中需明确肿瘤与硬膜关系，如基底明确位于硬膜，给予仔细分离，如无基底，则直接分离寻找肿瘤供血动脉，给予电凝切断以减少血供，肿瘤的供血动脉有时不止一支，需镜下仔细确认。外侧裂区静脉系统丰富，受肿瘤长期压迫后与肿瘤粘连紧密，需镜下仔细分离辨认，不可直接电凝切断。肿瘤巨大无法完整切除时应在包膜内分块切除，之后再分离切除肿瘤包膜。术后仔细止血，严密缝合硬脑膜，术前水肿明显者游离颞肌筋膜给予扩大缝合硬膜。

2 结果

根据Simpson肿瘤切除程度分级，本组病例Ⅰ级2例(9.5%)，Ⅱ级 15 例(71.4%)，Ⅲ级 4 例(19.1%)。术后病理分型:内皮型脑膜瘤12例，纤维型脑膜瘤5例，血管型脑膜瘤3例，砂粒型脑膜瘤l例。术后并发症:术前无水肿12例中术后出现不同程度水肿7例，术前水肿9例中有5例水肿较术前加重，其中再次手术减压2例;术区渗血1例;短暂性语言功能障碍3例;一侧肢体肌力下降3例;癫痫发作1例;肺炎1例;梗死1例，所有并发症除1例一侧肢体肌力下降及1例癫痫外，其他患者均经治疗恢复后出院，随访过程中癫痫患者再次发作2次，1例肢体肌力下降患者肌力恢复至4级。随访3～37个月，平均(14±9.05)个月，肿瘤未见复发，术后KPS评分:100分15例，90分4例，80分1例，60分1例。

3 讨论

单纯外侧裂脑膜瘤非常罕见，目前国内外文献报道较少，是指脑膜瘤位于侧裂区内，为脑内肿瘤，且无明显基底，肿瘤好发于儿童及青少年，且多为非典型脑膜瘤［3－4］，本组单纯外侧裂脑膜瘤2例，均为老年女性患者。外侧裂区脑膜瘤与单纯外侧裂脑膜瘤有很多相似之处:①肿瘤均与外侧裂血管包绕紧密，多为大脑中动脉供血;②肿瘤在影像学上表现类似，在CT上呈等或稍高密度，在MRI上T1、T2均接近等信号，增强后明显均匀一致强化，术前可根据影像学诊断;③术后均容易出现水肿或水肿加重，语言功能障碍、肢体活动障碍等较严重并发症;④临床表现主要以头痛等颅内压增高的症状以及癫痫发作而就诊。但单纯外侧裂脑膜瘤术前很难判断其有无基底，只能依靠术中诊断［5－6］，因此将其归为外侧裂区脑膜瘤一并分析，有利于提高警惕，做好充分术前准备，防止术后严重并发症的发生。

详细的术前影像学检查有利于手术切口的设计、术中操作、减少术后并发症。术前应常规行头颅CT及MRI检查。①CT可显示肿瘤有无钙化，肿瘤周围骨质增生与破坏情况;②根据MRI可现协助判断肿瘤的血供及质地软硬情况，T1增强扫描明显强化提示肿瘤血供丰富，T2像信号肿瘤信号越高，提示肿瘤质地较软［7－8］。在T2像还可以进行肿瘤的水肿程度测量并分级，有利于术前评估及术后早期控制水肿。目前研究显示脑膜瘤术前水肿程度与患者预后直接相关，已作为影响患者预后的高危因素，因此，术前、术中、术后均应注意防治水肿，目前广泛应用于脑膜瘤术前水肿程度测量及分级有两种，一种是根据T2像水肿最大直径与肿瘤最大直径之比，另一种是根据T2像上测量水肿与肿瘤的体积而计算后进行分级［9－10］，本组病例采用第一种测量方法，相对简单实用。③CTA及MRA、DSA能明确脑膜瘤与周围血管关系以及肿瘤的供血动脉，可辅助栓塞治疗减少肿瘤血供，但由于DSA栓塞并发症较多，广泛应用于脑膜瘤术前检查及辅助治疗仍有争议［11－12］。

外侧裂脑膜瘤的手术入路要根据术前影像学检查提供的信息，如肿瘤的大小、方向、血供以及术前肿瘤的水肿程度来决定，最常见的手术入路有翼点入路、扩大翼点入路、额颞顶部问号型切口入路等。本组病例均采用扩大翼点入路或额颞部开颅显微切除肿瘤，体会如下:①皮瓣设计相对较大，以防患者水肿加重再次手术减压，术前结合肿瘤部位及水肿情况选择适当大小的骨窗。②如肿瘤术前水肿明显，或硬膜张力较高，给予甘露醇静滴待压力下降后再剪开硬膜，剪开硬膜后如肿瘤有明显基底，首先处理肿瘤基底部，将基底部与硬脑膜粘连的地方边烧灼边分离。③外侧裂区脑膜瘤大多由大脑中动脉及其分支供血，肿瘤与血管粘连紧密，术中强行分离或分离不当容易出现出血、梗死、失语及神经功能障碍等严重并发症［6］。本组3例肿瘤与大脑中动脉粘连紧密，一例出现暂时性失语，一例出现术后梗死。如肿瘤包绕血管难以分离，可残留少许包膜于血管壁，对残留的包膜不能盲目应用电凝烧灼，以免引起血管痉挛［13］。外侧裂区静脉系统丰富，受肿瘤长期压迫后与肿瘤粘连紧密，需镜下仔细分离辨认，不可误认为肿瘤引流静脉而直接切断，否则术后容易出现水肿加重。④术中肿瘤较大给予分块切除，勿追求完整切除而过度牵拉脑组织及血管。⑤术前肿瘤水肿明显或术中损伤血管，硬膜给予扩大修补缝合，必要时给予去骨瓣减压，以免术后因水肿而再次手术减压［6］。外侧裂区解剖结构复杂，动静脉系统丰富，且变异较多，尽管国内外学者对外侧裂区做了大量解剖研究，但仍有很多解剖结构及其功能不得而知，此区域肿瘤手术后并发症较多，术前应引起足够重视［14－15］。①本组病例65岁以上患者9例，其术后并发症明显高于年轻患者，本组水肿加重而再次手术减压2例，均为65周岁以上老龄患者;②术前伴发如慢性支气管炎以及糖尿病等疾病，术后容易出现并发症，这与Schul DB等［9］报道的结论符合，但由于本组样本量较小，差异并无统计学意义;③当肿瘤位于优势半球时，其术后并发症明显高于非优势半球，本组3例短暂性语言功能障碍及1例术后出现肢体肌力下降患者，肿瘤均位于优势半球;④肿瘤术前水肿中、重度者，其术后并发症明显多于术前无水肿患者，且容易水肿加重，甚至再次手术减压。

外侧裂区脑膜瘤手术切除较容易，但术后并发症较多，容易出现水肿加重，严重者需再次手术减压，甚至出现死亡。充分做好术前准备及选择适当的手术入路尤其重要，术中应尽可能避免干扰外侧裂区血管，仔细辨认肿瘤供血动脉及引流静脉，肿瘤较大时给予分块切除，避免完整切除而过度牵拉脑组织使水肿加重，术后早期注意防治水肿。

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