以执业医师资格考试为导向改革神经病学教学

谢模英，虞冬辉，吕建国

(湖北科技学院 临床医学院，湖北 咸宁 437100)

以执业医师资格考试为导向改革神经病学教学

谢模英，虞冬辉，吕建国

(湖北科技学院 临床医学院，湖北 咸宁 437100)

参照执业医师考试神经病学相关内容，进行神经病学理论教学改革：以症状为导引，开展讨论教学；以病例为导引，当堂问答式教学；强化实践教学：操作标准化教学、临床病例讨论；改革考试：制定神经病学理论考试题库并上网，学生可随时检测考核自学；参照国家执业医师操作考试标准制定神经病学实践考核评分标准。以执业医师资格考试为导向，全方位改革神经病学教学。

执业医师资格考试；神经病学；教学改革

从1999年开始中国实行医师资格考试、注册制度[1]。中国临床医师准入制度与"全球医学教育最低基本要求"(GMER)的差异正逐步缩小，中国医师行业正向着制度化、国际化发展[2]，医学院校相继开展临床医学专业认证后，中国的医学教育正逐步被国际认可。医师资格考试是医学院校学生毕业后必须参加并通过的考试，医师资格考试形式分为综合理论考试和医学实践技能考试，分别评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识和技能[3]。

神经病学作为一门临床专业必修课，从属于内科学中逐渐分离单列。这与临床疾病的疾病谱变化相关。目前，神经病学中脑血管疾病逐渐成为常见高发、致死、致残的主要病种，神经科在各医院发展迅猛。各医院对神经科医生需求旺盛，也促进医学院医学生的神经专科教学发展。为适应时代发展，我院以执业医师资格考试为导向，进行了一系列的神经病学教学改革。

一、执业医师考试神经病学相关内容

(一)执业医师综合笔试

医师资格考试包括医学实践技能和综合理论考试.综合笔试分为基础综合、专业综合和实践综合三部分。基础综合包括基础科目(生理学、生物化学等)和公共科目(卫生法规、预防医学等)。专业综合和实践综合包括诊断学、内科学、外科学、妇产科学及儿科学等，诊断学和内科学包含神经病学、精神病学和传染病学。全部采用选择题形式，合计640道多选题。神经病学和精神病学各占综合笔试分值分布5% 左右。以2004年执业医师考试为例。分析其试题，其中临床医学部分约有 30题和神经病学相关，一部分试题可在神经病学教科书上直接找到答案，例如题：下列哪项不是下运动神经元瘫痪的特点：A．无病理反射；B．肌张力增高；C．腱反射减低或消失；D．肌萎缩明显；E．瘫痪以肌群为主。该题答案为B，在神经病学五年制本科教材直接描述。另有数道题为神经病学病例分析题，不仅要求学好神经病学理论知识，而且要求有一定的临床思维能力才能正确地回答该题。

(二)执业医师操作技能考试

实践技能考试包括职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查六部分。执业医师技能考试神经病学相关内容：

1.病史采集，体格检查，病例分析，职业素质等。神经病学相关测试项目有意识障碍、瞳孔及对光反射、眼球活动、角膜反射、咽反射、肌力检查、脑膜刺激征、腹壁反射、腱反射、病理反射等；头痛、瘫痪、昏迷、抽搐等症状的病史采集及相关疾病如脑血管疾病的病例分析、诊断技能及提出诊断计划、治疗决策的技能等；

2.基本操作技能：腰椎穿刺及测压术；

3.辅助检查结果判读：脑部CT及脑脊液实验室检查结果判读。

二、与执业医师考试衔接，提高神经病学教学质量具体实施方法

(一)理论教学改革

首先，加强学生对执业医师考试的了解.在临床教学初始阶段，要简单介绍执业医师考试及神经病学的相关内容使学生在以后的学习中有一定的紧迫感，并且对学习内容有的放矢[4]。

神经病学理论教学难度较大。学生普遍反映神经病学知识较难掌握，在校平均成绩不高。目前，多数院校将之列为专业必修考查课，学生不够重视，教学效果更差。我院在临床医学专业部分班级试点由目前的专业必修考查课改为专业必修考试课，并结合执业医师资格考试内容，制定神经病学教学大纲和考试大纲，客观上要求学生重视神经病学的学习。

兴趣是最好的老师。 以症状或病例为导引，以神经系统专科体格检查为脉络，与执业医师技能考试衔接，改革神经病学教学环节，提高学生学习兴趣[5]。改变传统课堂教学理论讲授的填鸭式教学模式和学生记忆的学习模式，采用多媒体教学方式展示具体病例并进行病史采集和神经系统检查等系统讨论。学生接触近似于真实的病例后，学习兴趣增高，思考积极主动，教学互动性强，教学交流效果更好。不仅增强了学生对知识的综台理解和运用能力，更有利于早期培养学生的临床思维能力[6]。

学习神经病学前，学生只具备初步的诊断学和内科学基础，与神经病学密切相关的解剖学知识需要重新复习。在学习神经病学症状学总论时，我们以症状为导引，结合解剖学知识，定位诊断分析不同症状对应的病变部位。例如，学习神经病学症状学总论瘫痪章节时，先复习运动系统相关解剖知识，使学生充分理解和掌握后，以逻辑推理的方法依次反问学生不同部位受损后可能出现的瘫痪部位或种类，从而提高课堂听讲的兴趣和效率。在该章节讲授完毕后，全面总结，强化巩固所学知识，减轻学生课后复习的压力[7]。

在学习神经病学各论时，以病例为导引，当堂问答式教学[8]。每堂课上先以多媒体教学方式提供一个病例，再复习前述章节内容，强调鉴别诊断。从临床实际工作流程依次从症状及病史、体征、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗逐步提出一系列问题或选择题，最后补充和完善发病机制、预后、流行病学等知识。此类形式是以学生讨论为主，以教师综合总结为辅。根据教学内容安排不同病例，生动实用，易记易懂，便于学生尽快理解和掌握章节重点和难点，了解临床工作的复杂多变。具体在学习神经病学脑血管疾病、脊髓疾病、周围神经疾病、重症肌无力、周期性瘫痪等章节时，以不同疾病导致的不同性质和不同部位的瘫痪的鉴别诊断为关键点，结合神经系统专科检查反复讨论和强化训练临床思维，使学生融会贯通全书。

尽量"因材施教"。即不同教学内容或教学材料采取不同的教学方法或联合多种教学方法。如在偏头痛章节教学时，教师现场模拟头痛病人角色，学生扮演医生，轮流问诊及补充，依次进行各项体格检查及神经系统检查排除继发性头痛，最后教师总结介绍原发性头痛的诊断治疗。教学现场讨论气氛热烈，教学效果极佳。

(二)强化实践教学

目前，各医学院校神经病学见习大纲基本一致，但实习大纲神经病学实习多与内科实习混合，部分院校将神经科实习作为学生选修，无强制要求。部分学生完全无神经科实习安排。而其他内科实习期间神经系统专科体格检查操作机会较少。非神经专科带教医生操作不专业和全面正规，故毕业前强化训练时神经系统专科体格检查完全不熟练，毕业操作考试成绩欠佳。建议将神经病学实习大纲单列出内科实习大纲，安排2-4周必修实习时间，单列出科考试大纲，强化实习效果。我们有统计表明神经内科实习与未参加神经内科实习的学生毕业总成绩普遍偏高。我们参照医师资格考试操作考试要求制定神经病学操作考试项目详细要求及评分标准，分发给带教老师和学生，教学和自学相结合。 同时，科内每1-2周积极开展病例讨论，由学生准备临床典型病例或文献病例，按病史采集、体格检查、辅助检查的顺序进行讨论，关键是诊断和鉴别诊断，最后公布最终诊断。临床病例讨论进一步加强和深化学生医患沟通能力、临床思维能力和全科思维能力，并为学生毕业后的执业医师资格考试奠定坚实基础。

(三)改革考试，模拟国家执业医师考试试题，完善神经病学理论考核和实践考核

考试是检测教学效果的手段和标准，教学也应以考试内容为重点。考试也是为了促进学习。制定神经病学理论考试题库并上网，学生可随时上网检测考核自学。结业考核以病例分析为主，贴近临床症状，如以某病人右侧肢体无力1天为题干，学生系统讨论如何进一步询问病史、重点体格检查、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗计划等。答案灵活，如学生考虑诊断为脑梗死或脑出血，后续讨论与初步诊断相关，均可得分。题目更接近临床，利于拓展学生思维. 神经病学实践考核部分如意识障碍、瞳孔及对光反射、眼球活动、角膜反射、咽反射、肌力检查、脑膜刺激征、腹壁反射、腱反射、病理反射等，评分标准完全参照国家执业医师操作考试标准。强调考试标准化不如加强教学标准化，考试严不如教时严，必须平时实践操作教学时人人题题过关，特别是神经系统专科检查各个项目操作教学时。以考促学，允许学生多次考试，反复训练，不断提高。

执业医师资格考试是检验教学质量的金标准。神经病学教学必须与时俱进，转变观念，密切联系临床，以加强学生临床技能为终极目标。只有不断的创新，朝着教学效果最优化的方向努力，教学改革永无止境。

[1]朱旭红，阎正民.中国医师资格考试要求与“全球医学教育最低基本要求”(GMER)的对比分析.中国卫生事业管理，2004，193(7)：418～419.

[2]全球医学教育最低基本要求．中、英/四川大学医学教育研究与发展中心等编．北京：高等教育出版社，2002；5．

[3]2005年临床类医师资格实践技能考试实施细则．卫生部国家医学考试中心，2005，3．

[4]陈玉岚，张向阳，徐新娟，珠勒皮亚·司马义，孙丽，张俊仕，陈曦.以执业医师技能考试为导向，提高诊断学教学质量.新疆医科大学学报，2013，36(8)：1219～1220.

[5]徐涛.探讨与助理执业医师资格考试衔接的妇产科学教学改革.医药前沿，2013，23： 127～128.

[6]齐建强，李鹏董，任新生.以执业医师资格考试为导向的临床技能教学模式改探索.广西中医药大学学报，2013，6(3)，118～119.

[7]黄静，韩庆烽，毛节明.在内科临床教学实践中体现全球医学教育最低基本要求.中华现代医院管理杂志，2005，3(11)：1024～1025.

[8]鲁曼华，王春晖，展德廷，张爽.以问题为基础的学习教学法在肝胆外科临床实习中的应用. 医学研究生学报，2005，18(7)：666～667.

2095-4654(2015)06-0105-03

2015-04-03

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