脾静脉-左肾上腺静脉吻合术治疗门静脉海绵样变性12例临床观察

熊 炬，戈小虎，陈 雄

(新疆维吾尔自治区人民医院肝胆外科，新疆 乌鲁木齐830001)

脾静脉-左肾上腺静脉吻合术治疗门静脉海绵样变性12例临床观察

熊 炬，戈小虎，陈 雄

(新疆维吾尔自治区人民医院肝胆外科，新疆 乌鲁木齐830001)

目的探讨脾静脉-左肾上腺静脉吻合术治疗门静脉海绵样变性的疗效及可行性。方法回顾性分析2004-2014年新疆维吾尔自治区人民医院肝胆外科采用脾静脉-左肾上腺静脉吻合术治疗的12例门静脉海绵样变性患者的临床资料。结果12例门静脉海绵样变性患者均接受断流+脾静脉-左肾上腺静脉吻合术，其中血管端侧吻合9例，3例行端端吻合。术前术后门静脉压力分别为(30±10)mmHg和(19±8)mmHg，两者比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)。术后随访6个月～10年，无患者死亡，肝功能良好，无再发上消化道出血，贫血改善。胃镜检查示8例患者食管胃底静脉曲张明显好转。血管超声显示吻合口通畅，无狭窄及血栓形成。结论脾静脉-左肾上腺静脉吻合能够有效降低门静脉压力，是安全有效、可行的手术方式。

门静脉海绵样变；脾肾吻合术

门静脉海绵样变(Cavernous transformation of portal vein，CTPV)是一种肝前性的门静脉高压症，约占门静脉高压症的5%。大多数患者以呕血或黑便就诊，近年来由于影像学技术不断发展，临床上诊断的门静脉海绵样变性病例也逐渐增多，得到了越来越多的关注。本文回顾性分析了我科2004-2014年期间采用脾静脉-左肾上腺静脉吻合术式治疗的12例门静脉海绵样变性患者的临床资料，现将结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料12例CTPV患者中男性3例，女性9例；年龄13～36岁，平均18岁，20岁以下有10例。所有患者均有反复上消化道出血病史，其中以呕血就诊者10例，2例黑便就诊。体格检查发现，所有患者均有轻-中度贫血貌，全身皮肤及巩膜未见黄染，脾脏肿大，2例患者有轻度腹壁静脉曲张。实验室检查显示，血常规中外周血三系均有不同程度降低，肝功能基本正常，Child A级。自身免疫性肝炎及甲乙丙肝等病毒标记物检测指标均为阴性。所有患者术前均接受胃镜检查，其中8例患者伴有轻度-重度食道胃底静脉曲张，部分呈红色征。所有患者均接受彩色多普勒超声及门静脉CT血管成像检查发现门静脉海绵样变，脾静脉、肠系膜上静脉等有不同程度增粗。

1.2 手术方法12例患者全部行脾静脉-左侧肾上腺静脉吻合，其中10例行脾静脉-左肾静脉端侧吻合，2例行端端吻合。患者均取左上腹部“L”型切口，术中见肝脏大小及形态正常，表面光滑，质地柔软，无肝硬化表现。门静脉周围管壁增厚，伴有侧枝循环，肝十二指肠周围曲张静脉明显，脾脏均为Ⅱ°肿大，部分合并脾周围炎表现。脾静脉、胃底静脉、胃冠状静脉、胃短静脉、胃网膜静脉有不同程度迂曲扩张。12例患者术前常规测定门静脉压力游离脾脏后，紧贴脾门切除脾脏，游离脾静脉足够长度吻合用，同时行贲门周围血管离断术，解剖左肾静脉后可以看见扩张的左侧肾上腺静脉和左侧睾丸(卵巢)静脉。使用6-0 proline缝线行脾静脉-左侧肾上腺静脉吻合，同时测术后门静脉压力。

1.3 统计学方法 应用SPSS14.0版统计软件进行分析，两组之间数据的比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后门静脉压力情况12例患者术前门静脉压力为(30±10)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，明显高于术后的(19±8)mmHg，两者比较差异有统计学意义(t=9.664，P＜0.01)。

2.2 术后随访情况 术后每半年随访一次，最长10年，最短1年，全部患者无死亡及再发上消化道出血。术后患者外周血三系均较术前升高并逐渐恢复正常。采用多普勒超声及CTA检查示脾静脉血流流向左肾静脉，吻合口通畅，未见狭窄，未见血管内血栓形成。12例患者中有2例患者胃镜下有轻度食道胃底静脉曲张，1例患者术后半年出现黑便，诊断为急性胃黏膜病变，保守治疗后症状缓解。

3 讨 论

门静脉海绵样变性是指门静脉狭窄、梗阻、发育异常使肠系膜上静脉及脾静脉回流受阻，压力升高从而导致肝门和胆囊三角区域血管再生，侧枝形成，再生血管结构紊乱、相互缠绕成网状[1]。CTPV发病原因尚不十分明确，原发性门静脉海绵样变性包括门静脉先天畸形、门静脉先天性发育异常(马凡氏综合征)等，而继发性门静脉海绵样变性的发生可能与炎症、肿瘤外压性、血液系统疾病、凝血障碍性疾病、血液系统高凝状态等原因导致门静脉血栓[2]。继发于非霍奇金淋巴瘤、寄生虫病(包虫病)引起的门静脉海绵样变性也有报道[3]。

因本病病变部位发生在肝外门静脉，肝功能多良好，常表现为脾大、脾功能亢进、腹水、食道胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血。脾肿大、脾功能亢进直接影响儿童正常生长发育，即使患者是成年人，也会影响到其营养状况、身体机能及生活质量，而且一旦发生食道胃底静脉曲张破裂出血，不论儿童还是成人均会危及生命，且会随着出血次数增多病死率不断升高[4-5]，因此积极有效的治疗门脉海绵样变性具有重要的临床意义

我们所观察的12例患者中年龄小于18岁的有8例(占66.7%)，最小的13岁。整体年龄偏小，未合并肿瘤、凝血机制障碍等其他系统疾病，因此考虑胚胎发育畸形、新生儿脐部炎症、败血症、胃肠道感染所致门静脉炎导致CTPV的可能性大。在我们的病例中，所有患者均有呕血、黑便等上消化道出血的症状，其中8例有不同程度的食道胃底静脉曲张，这些与其他的研究结果报道相一致[6-7]。

门静脉海绵样变性的外科治疗主要是防治食道胃底静脉曲张破裂出血，改善贫血及出血倾向，防止自发性或意外所致的脾破裂。目前远端脾-肾分流、门腔分流手术认为是治疗CTPV的重要手段。断流术能够阻断了门-奇静脉间的侧枝循环，具有止血迅速的优点，但术后不能有效减轻门静脉高压，易再发出血，目前很少作为首选术式。目前国内较常用分流加断流的联合术式，联合手术有断流术止血确切和分流术有效降低门静脉压力的优点，是目前较多采用的术式[8-9]。我科第1例患者术前拟行脾肾分流术，术中发现左侧肾上腺及卵巢静脉均增粗，汇合处呈“佛手样”，考虑到脾静脉距离左侧肾上腺静脉最近，而且左侧肾上腺静脉回流左肾静脉，故行远端脾静脉-左肾上腺静脉吻合术。术后定期随访，贫血情况明显改善，未发生消化道出血，无肝性脑病，使用多普勒超声或CTA检查血管吻合口通畅。此后相继又做了11例脾-左肾上腺静脉吻合治疗CTPV，年龄也不再局限于儿童，同样术后定期随访，最长的患者达10年，患者术后均未再出现出血、肝性脑病等。吻合口未见有狭窄及血栓形成，说明该项手术能有效降低门脉压力，止血效果良好，未发现严重并发症。

本组12例患者的左侧肾上腺静脉及卵巢(精索)静脉均增粗，这可能是CTPV导致门静脉高压使得门静脉侧枝与以上两支静脉之间形成自体门腔分流的结果，这种分流量较小，也可能与其自身先天发育有关。术中利用脾静脉分叉及粗大的左肾上腺静脉，能够游离足够长度的血管行端端吻合，增加吻合口径，降低了手术复杂程度。脾静脉-左侧肾上腺静脉吻合还可以避免直接在肾静脉吻合时阻断肾静脉影响血液回流，也可以避免阻断和切开肾静脉造成的静脉壁损伤导致的吻合口血栓影响肾功能。同时肾上腺静脉朝向头侧的长度为2～3cm，减少了静脉游离长度，进一步降低了手术难度。在选择手术适应证上，提供了一项新的手术方法。

总之，利用扩张的左侧肾上腺静脉行脾静脉-左侧肾上腺静脉吻合治疗CTPV患者是可行的手术方式。而且相对脾肾分流操作而言，手术方式更加简单，降低了风险，值得推广使用。

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1003—6350（2015）20—3060—02

2015-04-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1112

熊 炬。E-mail：383086040@qq.com