重症监护室患者CRBSI预后的高危因素研究*

冯慧远， 周定耕

(1.济南军区总医院重症医学科， 山东 济南 250031 2.南华大学附属第二医院急诊科， 湖南 衡阳 421001)

重症监护室患者CRBSI预后的高危因素研究*

冯慧远1， 周定耕2

(1.济南军区总医院重症医学科， 山东 济南 250031 2.南华大学附属第二医院急诊科， 湖南 衡阳 421001)

目的:探讨重症监护室患者CRBSI预后的危险性因素。方法:回顾性分析2011年1月至2013年1月确诊为CRBSI患者的临床资料，比较与分析存活患者与生存患者的基本情况、导管留置时间，导管拔除时间以及血行感染时的各检查指标，应用多元Logistic回归分析预后的高危因素。结果:死亡组患者平均年龄(75.91±21.31)大于存活组患者平均年龄(56.82±16.21)岁，具统计学差异(χ2=5.298，P＜0.05)，死亡组感染症状出现至导管拔除时间间隔明显长于存活组(χ2=7.872，P＜0.05)，存活组与死亡组在在谷草转氨酶、血清白蛋白、乳酸脱氢酶、血清肌酐、尿素氮水平上可见统计学差异(P＜0.05)，其余检测指标未见统计学差异(P＞0.05)。结论:CRBSI患者预后状况与其年龄、凝血功能以及肝肾功能有关，高龄、低蛋白血症以及感染导管推迟拔除是CRBSI患者预后死亡的重要独立性高危因素。

中心静脉导管; 血行感染; 预 后; 高危因素

中心静脉导管在危重症患者的治疗与抢救中得到广泛应用，是安全输液，特别是血液透析、静脉营养支持、血流动力学监测以及血管活性药物维持等治疗方法的重要依赖途径［1］。目前，中心静脉导管相关性血行感染(central venous catheter related bloodstream infection，CRBSI)是造成院内感染的因素之一。CRBSI增加了患者的病死率，对患者的预后构成严重威胁。积极寻找降低CRBSI发病率以及死亡率的方法是医学界关注的热点［2］。本组研回顾性我院重症监护室患者CRBSI的临床资料，分析CRBSI预后的危险性因素，以期为增加CRBSI治愈率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 基本资料:纳入病例为2011年1月至2013年1月我院重症监护室收治且确诊为CRBSI的51例患者。其中男性37例，女性14例，年龄48～72岁，平均年龄为61.7岁，入住重症监护室时的APACHE II分数为11～39，平均APACHE II分数为22.98。以上患者均满足美国感染病协会以及疾病控制预防中心制制定的《血管内导管相关感染处理指南》中关于CRBSI的诊断标准［3］。

1.2 研究方法:采用回顾性研究的方法采集与分析患者的以下资料:①导管内血培养、外周血培养以及导管尖端培养结果;②总住院时间与重症监护室时间;③导管留置时间、留置部位、感染症状出现至导管拔出时间;④CRBSI患者的各种临床症状以及各项检查参数。

1.3 统计学方法:所获数据应用SPSS17.0版统计软件予以分析，计数资料的分析采用t检验，计量资料的分析采用t检验，以P＜0.05为结果具统计学差异，将单因素分析中P＜0.05的数据纳入多因素Logistic回归模型，分析与筛选预后的高危因素。

2 结 果

2.1 导管留置位置:本组病例所应用的静脉导管均为双腔抗菌型导管(美国ARROW公司生产)。留置位置:锁骨下深静脉23例，占45.10%;颈内静脉22例，占43.14%;骨静脉5例，占9.80%;轴静脉1例，占1. 96%。

2.2 病原菌培养结果:革兰阴性菌34例(66.67%)，其中主要为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌;革兰阳性菌17例(33.33%)，主要为金黄色葡萄球菌。见表1。

表1 感染致病菌分布与构成比 n(%)

2.3 CRBSI患者分组情况与高危因素分析

2.3.1 分组:51例CRBSI患者的主要临床表现为高热，其中8例高热且合并血流动力学不稳定，占总例数的15.69%。51例患者中，其中存活39例，死亡12例，死亡率为23.53%，依据最终转归将患者分作存活组39例与死亡组12例。

2.3.2 存活组与死亡组基本情况对比:死亡组患者平均年龄(75.91±21.31)大于存活组患者平均年龄(56.82±16.21)岁，可见统计学差异(χ2=5.298，P＜0.05)，死亡组感染症状出现至导管拔除时间间隔明显长于存活组(χ2=7.872P＜0.05)两组患者的性别构成、APCHE II分数、总住院时间、重症监护室入住时间等基本情况未见统计学差异(P＞0.05)，见表2。

表2 重症监护室CRBSI存活组与死亡组基本情况比较

2.3.3 两组患者临床生化检查指标比较:存活组与死亡组在在谷草转氨酶、血清白蛋白、乳酸脱氢酶、血清肌酐、尿素氮水平上可见统计学差异(P＜0.05)，其余检测指标未见统计学差异(P＞0.05)，见表3。

表3 存活组与死亡组生化指标比较

续表 3

2.3.4 CRBSI高危因素分析:将以上具统计学差异的因素即高年龄、导管拔除时间延长、血小板水平低、低血清蛋白、高谷草转氨酶、高乳酸脱氢酶、高肌酐以及高尿素氮纳入Logistic多元回归模型，分析结果显示，高年龄、导管拔除时间延长、低血清蛋白是CRBSI预后死亡的高危因素。见表4。

表4 CRBSI预后死亡高危因素分析

3 讨论

中心静脉导管在危重症患者的救治中得到广泛应用，特别是应用于血液透析、静脉营养支持、血流动力学监测以及血管活性药物维持等治疗方法，其为临床治疗活动必不可少的主要医疗器械。但是，中心静脉导管相关性血行感染(CRBSI)是导致医源性感染的因素之一。美国疾病控制与预防中心统计数据显示，全国每年大概有150，000例CRBSI患者，占医源性感染的第3位，其中重症监护室就有80000例CRBSI。

本组研究发现，存活组与死亡组在年龄、静脉导管拔出时间以及部分生化指标之间存在统计学差异(P＜0.05)，且对患者的最终预后产生严重影响。本组病例的平均年龄在为60岁左右，其中年龄超过60岁的患者超过50%，死亡组中高龄患者占比更多。因高龄患者机体防御能力低下，疾病的抵抗能力弱，治疗效果欠佳，为预后不良的一种高危因素。Logistic回归分析也显示，高龄是CRBSI患者预后死亡的高危因素，针对高龄患者，如发现血行感染的迹象，应立即得到高度重视。

导管关联性感染为感染性休克的主要因素，本组死亡的12例患者中就有8例血流动力学不稳定，且最终演变为严重感染性休克，导致多器官功能衰竭。静脉血乳酸除了可作为反映组织器官缺氧程度的一种指标，也可用于判断休克是否得到纠正。大量研究结果证实，感染性休克的严重程度、纠正效果以及转归与乳酸浓度与之间相关。本组研究结果显示，存活组与死亡组在在谷草转氨酶、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清肌酐、尿素氮水平上可见统计学差异(P＜0.05)，说明肝功能与肾功能受到损害时CRBSI患者预后状况不良的有关因素。肝脏是合成与分解代谢的代谢主要器官;合成功能减弱将引起低蛋白血症，继而引起呼吸功能不全与急性呼吸窘迫综合征，有文献报道，低蛋白血症为脓毒症患者出现死亡的独立危险性因素。肾脏对机体缺血非常敏感，肾功能损害在重症监护室患者中较为常见，急性肾损害在重症监护室内的发生率约为12%。休克与感染引起的肾脏低灌注均为导致急性肾功能损害的危险性因素，此外，肾功能不全还会使得乳酸等代谢产物进一步堆积，对预后产生影响。

血小板显著减少与凝血功能异常是本组发现的同患者CRBSI相关的另一指标。血小板在形成血栓、止血以及伤口愈合等生理病理过程中发挥重要机制。急性感染造成血小板水平下降，近些年来的临床研究成果表明，血小板数目减少是评判重症感染疾病的严重程度的主要指标之一，同时也是导致患者的一种高危因素［4］。血小板下降、肝脏功能受损导致的凝血因子水平下降以及炎症介质均会引起凝血功能障碍加重。因而，可将早期监测凝血功能紊乱作为评价预后的一项指标。

［1］陈亚萍，周萍萍，王聪.血液透析患者中心静脉导管相关性感染的危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24(6):1432～1434.

［2］姜琦，朱波，姜利.集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染的应用［J］.现代预防医学，2011，38 (17):3623～3624.

［3］周宏，姜亦虹，沈黎，等.综合医院ICU中心静脉导管相关性血流感染发生率及危险因素［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(12):2512～2514.

［4］李莉，龚浩.B超引导下改良塞丁格技术在肿瘤患者PICC置管中的应用［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(10): 766～767.

Prognostic Factors of Central Venous Catheter Related Bloodstream Infections in ICU

FENG Huiyuan， et al
(General Hospital of Jinan Military Area，Shandong Ji＇nan250031，China)

Objective:To investigate risk prognostic factors of central venous catheter related bloodstream infections in intensive care unit(ICU).Method:Clinical data of diagnosed CRBSI patients from Jan.2011 to Jan.2013 were retrospectively analyzed，basic information，catheter indwelling time，catheter removal time and indicators of blood infection were compared and analyzed，prognosis risk factors was analyzed by multivariate Logistic regression.Result:The average age of death group(75.91±21.31)was greater thanthat of survival group(56.82±16.21)，there was a statistically difference(=5.298，P＜0.05)，the onset of symptoms to infected catheter removal interval of death group was significantly longer than survival group (=7.872，P＜0.05)，aspartate transaminase，serum albumin，lactate dehydrogenase，serum creatinine，urea nitrogen levels in survival group and death group had statistically difference(P＜0.05)，and no statistically significant difference in other detection index(P＞0.05).Conclusion:Prognosis for CRBSI patients is related to age，coagulation and liver or kidney function，old age，hypoalbuminemia and delayed infection catheter removal are important independent risk factors for prognosis CRBSI patients.

Central venous catheter; Bloodstream infections; Prognostic; Risk factor

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.053

1006－6233(2015)05－0853－05

湖南省自然科学基金衡阳联合基金，(编号:13JJ9009)