右美托咪定在小儿颈动脉交感神经网膜剥脱术中的临床应用*

郭云惠， 谢 磊， 杨 敏

(国家康复辅具研究中心附属康复医院麻醉科， 北京 100076)

右美托咪定在小儿颈动脉交感神经网膜剥脱术中的临床应用*

郭云惠＊＊， 谢 磊， 杨 敏

(国家康复辅具研究中心附属康复医院麻醉科， 北京 100076)

目的:比较右美托咪啶(Dex)和丙泊酚全麻用于小儿局部浸润麻醉辅助颈总动脉交感神经膜剥脱术中的镇静效果和不良反应。方法:择期此类手术患儿50例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为右美托咪啶组和丙泊酚组，每组25例。右美托咪啶组负荷量1.0μg/kg，维持量0.3μg·kg－1·h－1;丙泊酚组负荷量2.8mg/kg，维持量2.5mg·kg－1·h－1。负荷量后行局部浸润麻醉。记录进入手术室后5min、局部浸润麻醉前、局部浸润麻醉后3min、手术开始后15min、手术开始后30min及手术结束时BIS、HR、MAP、SpO2值，同时进行Ramsay评分。结果:右美托咪啶组HR在局麻操作时、术中较基础值明显降低(P＜0.05)，也低于相同时点丙泊酚组HR。右美托咪啶组和丙泊酚组术中MAP较基础值降低(P＜0.05)，两组间比较未见显著性差异。两组在术中不同时间点镇静评分未见显著性差异，右美托咪啶组麻醉后及手术中BIS值低于丙泊酚组(P＜0.05)。右美托咪啶组术中SpO2均在98%以上，大声呼唤小于7岁加以轻拍面颊均可唤醒，无体动发生;丙泊酚组术中SpO2最低90%，3例患者需大声呼唤加拍手臂唤醒。结论:小儿局麻手术中，右美托咪啶可以产生与丙泊酚相似的镇静效果，且易唤醒、无呼吸抑制，更适用于小儿全麻辅助局麻颈动脉交感神经膜剥脱术中的镇静。

右美托咪啶; 丙泊酚; 脑电双频指数; Ramsay评分

小儿非气管内全麻是一种在非气管插管的件下，使用静脉、吸入全麻药复合少量镇静、镇痛药或者神经阻滞以达到满足患儿手术要求的麻醉方法，是临床小儿外科手术常用的麻醉方式，尤其是小儿浅表部位的短小手术。右美托咪定(Dex)是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂既往研究表明，右美托咪定有一定的呼吸道维持能力、对呼吸循环影响较小、具有良好的剂量相关的镇静、镇痛作用的特性，非常适合用于小儿非气管内全麻的镇静。本研究拟采用静脉泵注右美托咪定复合局部麻醉，用于小儿颈动脉交感网膜剥脱术，并对右美托咪定用于小儿非气内全麻的安全性和有效性作初步的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组50例，男30例，女20例;年龄3～12岁，体重12～45kg;ASAⅠ～Ⅱ级，均为择期全麻辅以局部浸润麻醉行小儿颈总动脉交感网膜剥脱术患儿。排除既往有先天性心、脑血管疾病、咽喉部炎症和呼吸道疾病的疾病。随机将50例患者分为右美托咪啶组和丙泊酚组，每组25例。两组间一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉方法:患儿术前禁食6h，禁饮4h，无术前用药。进入手术室后开放上肢静脉，常规面罩吸氧(2.5L/min)。右美托咪啶组给予盐酸右美托咪啶(批号: 13112332，江苏恒瑞医药有限公司)，负荷量1.0μg/ kg，给药时间10min，之后以0.3μg·kg－1·h－1持续输注;丙泊酚组给予中长链丙泊酚(批号:60164，德国，费森尤斯卡比公司)，负荷量 2.8mg/kg，给药时间5min，之后以2.5mg·kg－1·h－1持续输注。待负荷量输注完毕后行局部浸润麻醉，术者钳夹局麻效果满意后方可随机进入两观察组。如果出现术中镇静过深，应及时下调药物剂量，右美托咪啶每次下调0.1μg· kg－1·h－1，丙泊酚每次下调0.5mg·kg－1·h－1。颈总动脉交感神经网膜剥脱结束后停止镇静药的输注。

1.2.2 监测方法:连续监测患儿脑电双频指数(BIS)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)(美国VISTABIS监测仪和荷兰飞利浦MP70多功能监护仪)。间断行Ramsay评分:1分(焦虑易激惹);2分(安静合作定向力好);3分(瞌睡，仅对指令有反应);4分(对大声呼唤或轻叩眉间反应敏捷);5分(对大声呼唤或轻叩眉间反应迟钝);6分(无反应。其中2～3分为轻度镇静);4分为中度镇静，5～6分为深度镇静。采用双盲法镇静评分和BIS值记录。在患者入室后5min、局部浸润麻醉前、局部浸润麻醉后3min、手术开始后10min、手术开始后20min、颈总动脉外膜剥脱术结束后及手术结束时记录上述数值。出手术室时，观察患儿均无烦躁、恶心、呕吐等不良反应发生。实施麻醉同时记录术中不良反应:心血管循环抑制，指标为血压或HR下降大于基础值的30%;呼吸抑制，SpO2低于90%，或者呼吸频率小于12次/min;体动反应，影响手术操作的肢体活动。

1.3 统计学方法:应用SPSS12.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间、组内比较采用单因素方差分析;计数资料的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者血液动力学变化比较:平均手术时间右美托咪啶组为(50.2±10)min，丙泊酚组为(49±9.7) min。两组患儿MAP、HR的基础值无显著性差异P＞0.05。同基础值比较，右美托咪啶组HR、MAP均明显降低，P＜0.05;丙泊酚组只有MAP明显降低，P＜0.05。局部浸润麻醉后3min和手术中，右美托咪啶组HR显著低于丙泊酚组(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患儿BIS值与Ramsay评分比较:两组均有2例患儿达Ramsay 5分，其余都为3分或4分，两组间镇静评分比较无显著性差异。两组患儿麻醉后3min和手术中，BIS值均较基础值降低;右美托咪啶组术中BIS值维持在64～79，低于丙泊酚组(75～88)，见表2。

表1 两组患者血液动力学变化(±s)

表1 两组患者血液动力学变化(±s)

注:与丙泊酚组相比，P＜0.05，与基础值相比，P＜0.05

时间 HR(次/min)右美托咪啶组 丙泊酚组MAP(mmHg)右美托咪啶组 丙泊酚组入室后5min 99.6±9.5 98.4±8.5 72.2±9.5 70.2±8.5局麻前3min 93.2±8.5 94.2±7.5 67.2±7.1 65.2±7.5局麻后3min 89.2±9.5 87.2±8.5 63.2±7.3 64.2±8.6手术开始后10min 77.2±7.4 83.2±7.6 62.2±6.3 63.2±7.2手术开始后20min 78.8±6.3 87.2±6.5 64.2±7.3 65.2±6.4手术结束时 90.2±7.1 72.2±6.3 63.2±7.5 63.2±7.5

表2 两组患者BIS值与Ramsay评分的比较(±s)

表2 两组患者BIS值与Ramsay评分的比较(±s)

时间 BIS右美托咪啶组 丙泊酚组Ramsay评分右美托咪啶组 丙泊酚组入室后5min 93.2±6.3 94.2±5.5 1.2±0.5 1.5±0.6局麻前3min 88.2±3.2 86.2±2.3 2.6±0.7 2.5±0.7局麻后3min 75.2±8.5 83.2±7.5 3.2±0.6 3.4±0.5手术开始后10min 70.2±6.6 78.2±6.5 4.0±0.5 3.9±0.4手术开始后20min 73.2±7.5 77.2±7.5 4.2±0.4 4.1±0.5手术结束时 92.2±3.5 71.2±4.5 2.5±0.4 2.3±0.5

两组患儿镇静、镇痛满意度均达到满意或相当满意效果，组间比较无显著统计学差异(P＞0.05)。丙泊酚组有5例患者予以负荷量时呼吸抑制，血氧饱和度下降至90%，面罩加压给氧130恢复，泵注过程中有3例于术中睡眠打鼾，SpO2最低降至90%，大声呼唤加拍手臂可唤醒，其余未再出现呼吸抑制。右美托咪啶组患者SpO2均在98%以上，术中大声呼叫均可唤醒，但未见体动反应。术毕两组各有2例患者出现恶心、呕吐，未予处理，均自行缓解;两组患儿均未见烦躁，丙泊酚组有1例术后寒颤。两组均未见严重心动过缓和血压剧烈波动等不良反应。

3 讨 论

右美托咪定有良好的镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感作用［1］，此外还具有抑制分泌物、抗寒颤、抗呕吐等优点，多用于ICU患者机械通气时的短期镇静治疗［2］。本次研究结果，右美托咪啶与丙泊酚的镇静效果比较接近。本次研究采用Ramsay镇静评分和BIS脑电监测观察右美托咪啶对手术患儿脑电的影响，并同时了解镇静深度。Ramsay镇静评分可以比较准确地反映患儿镇静深度以及意识状态［3］。BIS是反映麻醉镇静深度的良好指标。本研究显示，虽两组镇静效果比较接近，但是右美托咪啶组的BIS值却明显低于丙泊酚组。右美托咪定是通过激活脑干蓝斑核的α2肾上腺素能受体，抑制中枢神经突触前和突触后去甲肾腺释放，降低突触后膜兴奋性，减少蓝斑核神经元兴奋性，而产生镇静作用。有研究表明，右美托咪定具有独特的类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静作用［4，5］，患儿苏醒安静舒适，谵妄发生率低。右美托咪定和丙泊酚对脑电影响有差异的原因可能为丙泊酚的作用部位是大脑不同区域的γ－氨基丁酸(GABA)受体。Haenggi等［6］研究也证明右美托咪啶用于镇静时，可能因达到相同镇静深度时，BIS值较低的脑电基础，使得EEG的低频部分持续增加(特别是3Hz)，高频成份会减弱。尽管右美托咪啶组BIS低于丙泊酚组，但镇静深度恒定，两组的BIS值也相对稳定，这说明右美托咪啶的镇静深度与BIS相关性良好。此次研究结果证明，如想达到同样镇静效果，右应用美托咪啶组患儿较丙泊酚组更容易唤醒。这次研究提示我们，不同种类镇静药物，镇静深度与BIS对应关系可能有所不同。应用右美托咪啶时，患儿易唤醒，而且在唤醒后可以保持安静和觉醒的原因为右美托咪啶可产生类似自然睡眠、非快眼动相睡眠的镇静效果。有研究表明，与其它镇静药相比，右美托咪定对小儿呼吸的影响是最小的［7］，同时患儿还能保持较好的气道反射及自我维护能力，这些有助于确保类似小儿短小操作的镇静的安全性。Mahmoud［8］等在小儿行MRI检查中，使用不同剂量右美托咪定进行镇静，并通过MRI检查来观测小儿上呼吸道的形态学改变，可发现使用不同剂量右美托咪定对患儿上呼吸道各个轴径的影响不大，气道梗阻风险较小。虽然右美托咪定苏醒时间相对较长，但小儿在苏醒期不发生呼吸抑制，不易出现舌后坠，有较好的气道维护能力，具有较高的安全性。所以随着PACU的广泛建立，小儿麻醉后苏醒时间延长不应影响其在小儿镇静领域应用。

右美托咪啶独特的镇静特性，在小儿手术麻醉中比传统镇静药物具有更大的优势。本研究显示，输注右美托咪啶后MAP和HR逐渐降低，支持既往研究报道是由于右美托咪啶降低了交感神经的活性和循环中儿茶酚胺水平的结论。在右美托咪啶组和丙泊酚组中，右美托咪啶组SpO2均在98%以上。因此，右美托咪啶用于临床镇静是安全和有效的。

［1］余守章，李慧玲，许学兵，等.右旋美托咪定的镇静效应及其对全麻镇静深度的影响［J］.临床麻醉学杂志，2006，22 (1):10～12.

［2］Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients a randomized trial［J］.JAMA，2009，301:489～499.

［3］Zhong T，Guo QL，Pang YD，et al.Comparative evaluation of the cerebral state index and the bispectral index during target－controlled infusion of propofol［J］.Br Anaesthesia，2005，95:798～802.

［4］李彦文，欧阳文，汪赛赢，阎雪彬，不同剂量右旋美托咪啶的镇静效应［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(7):580～582.

［5］余守章，岳云，临床监测学［M］.北京:人民卫生出版社，2005.213～218.

［6］Haenggi M，Ypparila H，Hauser K，et al.The effects of dexmedetomidine/remifentanil and midazolam/remifentanil on auditory－evoked potentials and electroencephalogram at light－to－moderate sedation levels in healthy subjects［J］.Anesth Analg，2006，103:1163～1169.

［7］Hosokawa K，Shime N，Kato Y，et al.Dexmedetomidine sedation in children after cardiac surgery［J］.Pediatr Crit Care Med，2010，11:39～43.

［8］Mahmoud M，Radhakrishman R，Gunter J，et al.Effect of increasing depth of dexmedetomidine anesthesia on upper airway morphology in children［J］.Paediatr Anaesth，2010，20:506～515.

The Sedation Effect of Dexmedetomidine in Children Carotid Artery Sympathetic Nerve Retina Stripping Surgery Under Local Anesthesia

GUO Yunhui， XIE Lei， YANG Min
(The Rehabilitation Hospital Affiliated to National Research Center of Technical Aids，Beijing100076，China)

Objective:To evaluate the sedative effect of dexmedetomidine and propofol and the correlation of the conscious condition and BIS carotid artery sympathetic nerve retina stripping surgery.Method:50 patients，ASAⅠ～Ⅱ，who underwent carotid artery sympathetic nerve retina stripping surgery，were randomly divided into two groups based on the medications used for sedation:the dexmedetomidine group and the propofol group.In the dexmedetomidine group，the loading dose was 1.0μg/kg，followed by 0.3μg·kg－1· h－1.In propofol group，the loading dose was 2.8mg/kg，followed by 2.5mg·kg－1·h－1.BIS，HR，MAP and Ramsay score were observed and recorded before and during the operation.Result:The Ramsay scores were same in the two groups and BIS were lower in dexmedetomidine group(P＜0.05).HR in dexmedetomidine group was also lower than the propofol group(P＜0.05).Side effects of hopoxemia were observed only in thepropofol group.Conclusion:Compared with propofol，dexmedetomidine appears to have more advantages in patient swith carotid artery sympathetic nerve retina stripping surgery under local anesthesia.In addition，the BIS is lower with dexmedetomidine sedation than propofol at the same sedative level.

Dexmedetomidine; Propofol; Bispectral index(BIS); Ramsay score

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.008

1006－6233(2015)05－0730－04

国家科技支撑项目，(编号:2012bai33b06)

＊＊ 通讯作者:Email:goyh2011@163.com