案例式教学法在八年制医学生超声诊断教学中的应用

王 茵，赵宝珍，蔡珠虹，蒋 栋，金修才

自2004年始，为了培养医学领域的高素质研究型人才，国家开设了八年制临床医学专业，这一举措是现代医学进一步发展的需要，也是培养高层次医学人才的必然结果［1］。八年制临床医学生的教学目标和方法与传统的临床医学生培养模式有很大的不同。传统的医学生培养模式中，本科生着重于对医学基础理论知识的掌握，而硕士和博士研究生期间，科研则占了主导地位，因此，传统的医学模式培养出的博士很可能具有一定的科研能力，基础理论知识较扎实，而临床实践能力和看病治病的水平则较欠缺，在实际的临床工作中很可能不如一个长期工作在临床一线的本科生。这样的培养模式是对教育资源的一种浪费，无法将高素质医学人才的潜能充分发挥出来，因此也无法培养出适应现代医学发展的优秀临床医生［2］。

案例式教学法又称个案教学法，最早由哈佛大学法学院创立并采用，后来在其它众多学科领域得到了应用，如商业管理、心理学、公共行政等，近年来在临床医学领域也得到了深入、系统的应用。案例式教学法是由教师提前准备并设计，选择涵盖目标主题知识点的典型临床案例，组织医学生学习和讨论的一种教学方法［3-4］。案例式教学法采用实例，在讨论中进行设问、分析，以学生为主体，而教师则作为次要的协调者，与传统教学中老师的“满堂灌”，学生被动接受完全不同。这一教学法在准备阶段就要求学生大量查阅资料，将极大地增强他们自主学习的要求和能力，而讨论式的学习方法则让他们每一个人都参与到学习中来，提高了他们的学习热情和积极性。通过教师有效的组织和引导，能帮助学生们逐步地，通过自身探求到最后的结果，因此能极大地提高教学效果，培养学生分析、解决实际问题的能力。

在近年来的八年制教学中，笔者借鉴了其他学科和单位的案例式教学经验，结合我校八年制临床医学生的特点，对如何在超声诊断学教学中组织实施案例教学法做初步探索和尝试，并取得了一定的效果。

1 基本情况

我校自2006年始开始招收八年制临床医学生，在不断的摸索与实践中，越来越明确了八年制医学生教育的目标，即培养出基础理论知识扎实，专业实践技能强，能很好地胜任临床工作，并把科研与临床相结合，解决临床医学实际问题的研究型人才。基于这样的教育理念，那么传统的临床教学中“重理论轻实践”以及临床技能课程比例严重不足等问题将严重阻碍八年制医学生的培养。超声诊断学是现代医学影像学的重要组成部分，与其他临床学科相比，它的实践性更强，因为超声诊断是通过实际操作仪器获得图像，通过对图像的辨识和分析来获得诊断的一门学科。在过去的八年制超声诊断教学中，笔者仍然采用理论授课为主，实习实践课少。另外授课方法也较陈旧，主要采用老师讲，学生听的模式，先进的教学方法鲜有采用，这些都极大地影响了学生们的学习效果，有悖于八年制医学生的培养目标和理念。

2 案例布置与分组讨论

由于八年制学生相对较少，一般在24～28人左右，因此是实施案例式教学法得天独厚的条件。如果学生人数过多(如我校临床本科生一个班次可达180人左右)，那么分组会过多，不仅讨论所需时间过长，而且无法让每一个学生都有发言的机会，就无法体现案例式教学法的优势，也不利于教学任务的完成。

案例布置在课前完成，可分成4～5个学习小组，每组4～6人。课前要求学生围绕案例的主题自主查阅资料，详尽搜集与目标相关的基础和临床资料，课前可以进行小组讨论，探讨资料的准备，归纳总结案例的特点，发表自己对诊断的见解。每一个同学都参与其中，锻炼了他们的表达与协同能力，培养了他们团队合作的精神。

3 案例选择

八年制学生学习超声诊断学是在4年级时，这时他们已结束所有的医学基础课，因此基础理论知识比较扎实，与超声诊断相关的解剖、病理和生理学知识较熟悉。但由于医学临床课尚未开始，所以他们对于疾病的认识还很抽象模糊，因此在进行案例准备时要充分考虑到他们的上述特点，应当选择临床的常见病、多发病，便于学生理解与记忆，在此基础上逐层深入，通过鉴别诊断让学生逐步掌握其它知识点。在组织实施讨论的过程中，教师也应当适当地穿插讲解相关的疾病，帮助学生理解，并让他们体会如何通过解剖和病理生理知识推导超声图像，从而学会把基础学科和临床学科有机地联系起来，融会贯通。如在讲授肝硬化时，可以分别选择肝炎后肝硬化和血吸虫病肝硬化为案例，这两类疾病都是肝硬化的重要类型，也是临床的常见病和多发病，由于二者的病理发生机制不同，肝炎后肝硬化是肝小叶的病变，而血吸虫肝硬化是通过脉管系统发生病变，因此在超声图像上存在差异，通过这个案例能让学生把病理改变与超声图像有机地结合起来，从而把医学基础知识与临床疾病结合起来。

由于八年制医学生教学需要培养熟练的专业实践技能，因此在选择案例时应当是实际临床工作中遇到的真实案例，而不是主观臆测，虚构的，这样的案例才具有说服力，真实性，具有学习的价值。选择案例还应当重点突出，围绕一个主题，并能涵盖该主题大部分的知识点。以甲状腺疾病为例，甲状腺结节是临床常见病、多发病，许多甲状腺疾病都能伴发结节，可以选择几种不同病理基础的甲状腺结节作为典型案例进行讨论和分析，如结节性甲状腺肿、腺瘤、甲状腺癌等，通过典型案例的分析与讨论，帮助学生归纳总结甲状腺结节的不同影像学表现，还能在此基础上对基础疾病进行鉴别诊断。

选择案例时还要注意细节，关注不同疾病的差异，因为在实际的临床工作笔者遇到的患者中，许多不同疾病有同样的超声表现，而同一种疾病可能出现完全不同的超声图像，对于这些细节和差异的关注，会让学生感觉面对的是真正的患者。如胆囊结石，临床上可以遇到各种不同类型的胆囊结石，单发、多发，泥沙样、充满型，伴或不伴有急性炎症，它们在临床表现、病理改变上各不相同，从而导致超声图像的不同。而卵巢囊肿中，黄体囊肿、滤泡囊肿、黄素囊肿，甚至囊腺瘤，尽管病理成因不同，但超声图像上却可能非常相似，难易鉴别。这些真实客观的案例能让学生学会深入地思考和分析，关注细节，真正地提高他们的实践能力。

4 教师的准备

教师在案例教学中的角色十分特殊，他们不再像传统教学中那样“满堂灌”，但却有着比传统教学中更高的要求。首先，他们不再是按部就班、循规蹈矩地按照课件讲授知识，而是在对疾病深刻认识的基础上，从大量的临床病例中筛选出具有典型性、逻辑性、真实性、难易适宜且具有一定趣味性的案例，这本身就是一个挑战，好的案例不仅能激发学生的学习热情，还能帮助他们更好地掌握知识点，更好地完成教学任务。因此，进行案例式教学的教师常常是具备相当专业能力的较高年资的医生。

其次，在案例式教学过程中，虽然以学生讨论发言为主，但教师要耐心地倾听，及时地引导，使学生能够不偏离主题，有效地解决需要解决的问题。在不过多干预学生讨论的基础上，还要注意发现中显现的问题和思想闪光点，帮助他们探求病例情境背后隐含的知识。因此，需要教师在课堂上更为关注，对他们的理解力和控制力也提出了更高的要求。

最后，教师还应当引导学生在掌握课堂知识点的基础之上，将通过讨论产生的信息加以延伸和拓展。因为八年制医学生不同于临床本科生，在熟练掌握临床实践能力的基础上还要培养他们探索、提升和科研的能力，帮助他们发现临床中的问题，并通过科研实践解决这些问题，培养出真正的具有临床技能的高素质科研人才。

通过上述的案例式教学的探索，笔者将这一先进的教学方法与我校八年制医学生的培养目标相结合，在2010级八年制学生的超声诊断授课中获得了良好的教学效果，学生们对知识点有了更好的掌握，提升了他们的实践能力，具备了良好的影像诊断思维。相信未来我们能将这一方法在影像学教学中进行推广，为培养出素质优良，适应现代医学要求的医学生打下基础。

［1］ 高凯，万成松.我国八年制医学教育的现状与专业建设初探［J］.医学教育探索，2010，9(4):433-435.

［2］ 林亮，万幸，邓华梅，等.临床技能教学考核体系改革初探［J］.I临床医学工程，2010，17(7):152-153.

［3］ 孙光远，赵学维，徐志飞，等.CBL教学法在胸外科教学中的应用［J］.山西医科大学学报(基础医学教育版)，2010，12(1):76-78.

［4］ 高霞，刘斯静，唐龙妹，等.中西医结合专业《医学统计学》案例式教学研究与实践［J］.教育教学论坛，2015，10(3):148-149.

［5］ 姚型云，孟松.临床医学教学中案例教学法的组织与实践分析［J］.科技创新导报，2014，5(13):147.