残余胆囊合并胆系结石的诊治和预防体会

段涛

南阳医学高等专科学校第二附属医院外三科 南阳 473061

残余胆囊指的是在胆囊切除术后胆囊体部、颈部残留或胆囊管余留过长。残余胆囊可引起胆囊结石及胆总管结石。随着小切口胆囊切除术与LC 的普及，残余胆囊时有发生，再次手术是治疗残余胆囊的唯一方法［1］。2011 -03—2013 -12 间我院共收治30例残余胆囊合并胆系结石患者，现将诊治结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者，其中男17例，女13例;年龄28～56岁，平均47.7岁。首次手术:9例急诊手术中开腹胆囊切除术3例、胆囊切除术、胆总管切开取石及T 管引流术3例、胆囊切除术、T 管引流术3例。21例择期手术，包括开腹胆囊切除手术12例、胆囊切除、胆总管切开取石、T 管引流术9例。主要症状:右上腹隐痛或胀痛。大多数伴有恶心呕吐，少数患者右肩背部、右胸背部放射痛。严重者还伴有阵发性绞痛、黄疸、发热等。病史1个月～8 a，反复发作，可自行缓解。抗生素以及消炎利胆药物效果不明显。右上腹部有深压痛，无肌肉紧张，未触及包块。超声检查显示:残余胆囊结石合并胆总管或左右肝管结石20例，胆总管结石7例，胆总管囊状扩张合并结石3例。

1.2 治疗方法 30例患者均进行二次手术治疗，8例接受残余胆囊切除术，22例接受残余胆囊切除、胆总管切开取石及T 管引流术。

2 结果

30例患者二次术后，原症状及体征消失，未发生严重并发症，均顺利痊愈出院。

3 讨论

3.1 残余胆囊发病原因分析 (1)病情因素:胆囊急慢性炎症引起胆囊和网膜、周边脏器粘连，Calot 三角粘连。结石嵌顿于胆囊管开口处，胆囊与十二指肠、胃、结肠间内瘘，导致Calot 三角的解剖结构不清晰。手术操作者担心损伤周边脏器而仅切除部分胆囊［2］。(2)解剖因素:胆管畸形，加之手术操作者对局部解剖变异的识别能力缺乏或实践经验不足，在对胆囊管、胆总管、肝总管三者解剖关系尚未认清的情况下处理胆囊管，导致胆囊或胆囊管过多残留。

3.2 残余胆囊的诊断 根据胆囊切除病史、右上腹疼痛、性质类似术前等可初步考虑为残留胆囊。MRI、CT、B 超、ERCP 等影像学手段可以发挥协助诊断作用［3］。因残余胆囊较小、较隐蔽，易被肝门上粘连的网膜或胃肠等遮盖，还容易因炎症或狭窄等而阻塞，因此B 超、CT 等影像学检查不容易发现而使检查结果为假阴性。虽ERCP 对残余胆囊及合并症的诊断率较高，但仍存在一定漏诊率。故必要时可征得患者同意下行手术探查以明确诊断。

3.3 残余胆囊的治疗 本组30例二次手术治疗后患者均痊愈。首次切除手术后可能引起右上腹腔粘连、局部解剖改变，非手术治疗常难以奏效，故二次手术前要做好充分准备，选择合理手术路径。术中先解剖第一肝门与Calot 三角，找清楚胆囊管、胆总管、肝总管间的解剖关系，准确切除残余胆囊。Calot 三角粘连严重的患者为防止伤及肝或胆总管，要先切开残余胆囊，在腔内寻找出胆囊管开口，放入细导尿管，并在其引导下认清胆囊管的走向，继而完整切除残余胆囊。合并胆总管结石患者应先解剖胆总管，取出结石，再在胆总管腔内寻找出胆囊管开口，将胆囊管解剖出，最后切除残余胆囊［4］。必要时术中胆道镜检查，以便了解胆囊管的位置、长度及周围组织关系。避免胆道损伤或再次胆囊管残留。

3..4 残余胆囊的预防 残余胆囊合并胆系结石多数是可以预防的。首先，要求手术者在思想上对胆囊切除术本身操作的复杂性、手术风险性有充分的认识。其次，术中就要明确辨认“三管”间解剖关系，妥善处理胆囊管。对于急性胆囊炎发作期间不宜手术，可积极抗感染治疗后择期进行手术。虽小切口切除术或LC 应用创伤小，但术中若出现胆囊三角水肿、炎症、粘连、解剖模糊应及时中转开腹［5］。

［1］张淑芳. 超声在诊断残余胆囊结石中的应用［J］. 西部医学，2010，22(10):1 921.

［2］朱春华，徐 忠.微创内镜保胆取石术在胆囊结石中的应用［J］.当代医学，2011，17(28):88 -89.

［3］Demetriades H，Pramateftakis M G，Kanellos I，et al.Retained gallbladder remnantafter laparoscopic cholecystectomy［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18(2):276.

［4］Parra-Membrives P，Diaz -Gomez D，Vilegas -Portero R，et a1.Appropriate manag- ement of common bile duct stones:A RAND corporation/UCLA appropriateness method statistical analysis［J］.Surg Endosc，2010，24(5)，1 187 -1 194.

［5］李国锋，吕亚静，林海龙.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床分析［J］. 海南医学院学报，2011，17(12):1 665.