腹壁切口子宫内膜异位症28例临床分析

徐艳 汤艳秋 管丽芳 顾雪芳

南京中医药大学附属昆山市中医医院妇产科 昆山215300

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是育龄期妇女常见疾病，它指具有生长活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在宫腔被覆内膜即宫体肌层以外的其他部位，多见于卵巢、腹膜等盆腔内器官。腹壁切口子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)是盆腔外EMT 的特殊类型，主要见于剖宫产术后，是剖宫产术的远期并发症之一。本研究回顾性分析2009 -01—2014 -02 间我院收治的28例AWE 患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例AWE 患者。年龄22～38岁，平均29.6岁。28例患者均为剖宫产术后，其中下腹纵切口3例，25例横切口。28例患者均有不同程度的剖宫产切口区域疼痛，与月经周期相关，即经前或(及)经期肿块增大，胀痛明显，可呈渐进性加重，经后肿块缩小，疼痛可逐渐减轻缓解，经后3～7 d 局部疼痛消失，有典型周期性。3例为多发病灶，25例单发病灶。检查发现肿块位于切口部位或周边，位置固定，呈圆形或椭圆形，质韧，边界不清，活动差。肿块直径＜3 cm 17例，≥3 cm 11例。

1.2 辅助检查 术前常规超声检查，特征表现为腹壁切口下方低回声包块，形态欠规整，边界不清，内部回声不均匀，周边见血流信号，部分包块内可见血流信号。本组中有10例术前查血CA125，其中3例升高明显，分别 为91.7U/Ml、68.6 U/ mL、51.7 U/ mL，余7例在正常范围。

1.3 治疗 本组病例均行手术治疗。于月经前期腰麻下行病灶切除。手术切缘距病灶0.5 cm 以上，完整切除腹壁肿块。术中探查见11例病灶位于皮下脂肪层内，7例累及筋膜层，5例位于腹直肌前鞘未浸润肌层，3例累及肌层，2例累及腹膜。其中2例切除病灶后腹壁缺损大，术中置入补片修补。8例术后1 周开始皮下注射诺雷德3.6 mg，1 次/4 周，连用3 次。

2 结果

28例患者均顺利完成手术，术后切口均甲级愈合，痊愈出院。术后病理结果均确诊AWE。

3 讨论

随着剖宫产技术的不断改进，加之社会人为因素影响，导致剖宫产率逐年升高。AWE 是一种特殊类型的盆腔外子宫内膜异位，发病率呈持续上升，主要见于剖宫产术后，为剖宫产术后远期并发症之一，国外最近报道发病率可达0.8%［1］。

3.1 发病机制 AWE 发病机制目前尚未完全阐明，目前为大众所认同的病因是“子宫内膜种植学说”，是医源性传播，即手术操作时将子宫内膜腺体及其间质细胞种植于腹壁切口，异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，产生局部炎性反应并有局部新生血管形成，导致内膜细胞不断增殖，周围纤维组织增生，最终形成异位病灶。研究证明［2］，在月经周期的不同时期，子宫内膜的种植能力不同，其次序为月经前期＞间歇期＞分泌期＞早期妊娠＞晚期妊娠。

3.2 诊断及鉴别诊断 AWE 具有典型的病史及临床表现，如下腹部手术史，尤其剖官产史，切口周围触痛结节或包块，随月经出现的周期性胀痛，即可临床诊断为AWE。B 超示边界不清，内部回声不均匀，周边见血流信号的特点，必要时借助CT 扫描对鉴别有明显帮助。本组病例中2例术前CT 扫描提示与腹壁肌肉等密度肿块，边界不清，增强后实质部分增强明显，可见其血供丰富。郑进天等［3］研究提示选择月经周期中的增殖后期，即内膜最厚时期CT 扫描，同时评估子宫内膜及肿块的CT 值，二者可能有基本相同的变化，对诊断很有帮助。AWE 没有特异性血清学指标，只有少数患者血CA125 升高，但一般＜100 U/mL，本组仅3例高于正常。由于AWE 异位病灶较局限，对体内激素和各种因子表达的影响不大，故CA125 检测对本病的诊断意义不大。本病需与炎症包块、腹壁纤维组织肿瘤等鉴别。炎症包块局部及全身症状明显，无周期性表现，形成脓肿后，B 超可提示见有液性暗区，CT 扫描见环状增强。纤维组织肿瘤以韧带样瘤多见，CT 表现与本病类似，为单发或多发等密度肿块，但增强扫描时肿块只有轻度增强，可有囊变，临床症状轻或无［4］。此外还应与纤维瘤、神经鞘瘤、腹壁肉芽肿等鉴别，鉴别要点主要在剖宫术史及典型临床表现。

3.3 病理检查 AWE 确诊依赖于病理学检查。大多数标本切开病灶见白色纤维组织，质硬，无完整包膜，与周围正常组织边界不清。光镜下病灶见子宫内膜的腺体与内膜的间质，伴有吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。虽然局部穿刺细胞病理学检查可辅助术前诊断，避免不必要的手术是很有意义的，但我们认为穿刺活检组织较少，并受病理医生经验的限制，有一定的假阳性和假阴性率，甚至有报道认为，可能增加复发风险［5］，且对肿瘤患者可发生肿瘤细胞播散或种植，故应慎重进行。

3.4 治疗 郎景和［6］认为，对于AWE，手术切除是唯一的有效治疗方法。手术时间经前期最好，因为经前期异位内膜成熟，病灶与周围组织界限清楚，易于彻底切除。张琴美等［7］报道1例AME 恶变的个案，因此一经确诊，应及早行局部病灶切除。手术需完整切除病灶，至少切除病灶周边0.5 cm 以上正常组织，保证切缘干净，以减少复发。部分病灶浸润深的患者，切除后腱膜缺损，局部张力大，可用人工补片修补缺损，防止切口疝的形成。本组病例因筋膜缺损大而置入人工补片修补的2例。术后注射诺雷德8例，为促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—a)，通过术后用药，抑制卵巢功能，可降低体内雌激素水平，造成异位子宫内膜萎缩，进而抑制异位内膜的生长并预防复发。本组术后随访无1例复发。

3.5 预防 严格遵守剖宫产手术的适应证，规范手术操作是降低剖宫产术后AME 发生的有效措施。(1)切口尽量选择下腹纵切口，蔡冰等［8］研究报道下腹部横切口剖宫产术后AME 发生率高于纵切口。(2)建议术中使用切口保护圈，关腹前注意切口各层组织的冲洗，尤其两侧角的冲洗。(3)术中尽量避免蜕膜组织和子宫内膜间质等成分污染手术区域，缝合子宫切口时绝对不能穿过子宫内膜层。(4)缝合完子宫后的针线、纱布等器械均需更换。(5)提倡母乳喂养。母乳喂养的产妇产后体内雌激素水平很快下降到较低水平，能使移植的子宫内膜很难生长。因此宣传母乳喂养，以推迟月经，对预防腹壁切口内异症的发生起重要作用。

［1］Hensen JH. Abdominal wall endometriosis:Clinical Presentation and imaging features With emphasis on sonography［J］.AJR Am J Roentgenol，2006;186(3):616 -620.

［2］陈韵仙节译.剖宫产瘢痕子宫内膜异位症［J］.国外医学.妇产科学分册，1990，17:97 -99.

［3］郑进天，蒙秋华，莫旭林，等. CT 诊断剖宫术后腹壁子宫内膜异位症［J］. 中国医学影像学杂志，2006，14(5):348 -350.

［4］杨广夫，刘军. 软组织病影像诊断学［M］. 西安:陕西科学技术出版社，2011:53.

［5］Matthes G，Zabel DD，Nastala CL. et a1. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy:case report and review of the literature［J］.Ann Plast Surg，1998.40(6):672 -675.

［6］郎景和.妇科手术笔记［M］. 北京:中国科学技术出版社，2004:108 -109.

［7］张琴美，张春平，柯显培.腹壁切口子宫内膜异位症恶变1例［J］.实用妇产科杂志，2008，24(2):112.

［8］蔡冰，张正宇. 两种剖宫产腹部切口选择对其腹部切口子宫内膜异位症发生率比较［J］. 实用临床医药杂志，2012，16(7):73 -74.