一例肝移植术后并发糖尿病患者行食道癌手术的护理

邓侃 潘晓云 徐洁 陈小华 蒋惠

(温州医学院附属第一医院胸外科，浙江 温州 325000)



·个案护理·

一例肝移植术后并发糖尿病患者行食道癌手术的护理

邓侃 潘晓云 徐洁 陈小华 蒋惠

(温州医学院附属第一医院胸外科，浙江 温州 325000)

肝移植； 移植后糖尿病； 食道癌； 护理

Liver Transplantation； Post transplantation diabetes mellitus； Esophageal cancer； Nursing

随着医疗技术的发展，肝移植患者的存活率也有了很大的提高，但是肝移植后糖尿病和新发恶性肿瘤的几率也随着增加，由于两者均是影响受体长期存活的重要因素[1]，因此对肝移植术后糖尿病和新发恶性肿瘤的诊治成为肝移植领域的一个关注点。本科于2014年10月收治1例肝移植术后糖尿病合并食道癌患者，并成功行食道癌根治术，经过积极的治疗与护理，患者康复出院，现报告如下。

1 病例资料

患者男性，47岁。4年前因酒精性肝硬化行同种异体肝移植术，术后病理诊断为坏死后性肝硬化，术后长期服用FK-506加MMF联合抗排斥反应，术后新发糖尿病史3年，规律服用达美康降糖药。此次因进行性吞咽困难半年余，胃镜及病理示胃窦黏膜中度慢性活动性炎症，食道中分化鳞癌，以食道癌、肝移植术后、糖尿病收住入院，辅助检查CT示两肺散在斑片影，腹腔及腹膜后淋巴结多发肿大，肝移植后改变，予积极术前准备，于11月23日在全麻及连续性硬膜外麻醉下行食道癌根治术，术后患者白蛋白28.7 g/L，丙氨酸氨基转移酶73 U/L，纤维蛋白原4.51 g/L,余血生化各项尚正常，予积极抗炎、化痰、保肝、降糖等对症处理后，患者恢复良好，于12月10日出院。

2 护理

2.1 常规护理 手术后全麻未醒之前去枕平卧位，头偏向一侧，术后6 h取半卧位休息，持续5 L/min 给氧，保持各管道通畅及创口外层敷料干燥，按医嘱正确给予抗炎、化痰、补液、营养等治疗，及时评估患者的疼痛情况，保证患者睡眠质量。监测生命体征的变化，保持呼吸道通畅，术后3 h内每30 min 记录生命体征，3 h后每小时记录一次，及时评估引流液的量及性状，监测血常规、生化、血气分析及体温的变化，保持水电解质平衡，及时发现乳糜胸、吻合口漏等严重并发症[2]。

2.2 重点脏器的护理

2.2.1 移植肝的护理

2.2.1.1 避免移植肝的急性肝功能损害 手术当天，患者肝功能指标正常，护士按医嘱用天晴甘美150 mg静滴，1次/d，预防性地保护肝功能，同时遵医嘱予不加重肝脏负担的中长链脂肪乳剂输注并及时补充维生素C和维生素B，及时准确监测肝功能的各项指标。经过积极治疗与护理，术后第9天患者的各项肝功能指标均恢复正常。

2.2.1.2 预防排斥反应 患者手术时抗排斥药物的调整以及手术的应激有可能导致排斥反应，术后注意观察患者有无发热、肝区疼痛、ASD/ALS及凝血功能的变化，合理使用免疫抑制剂，在手术当日和术后3 d内按医嘱停用胃肠道反应较大的吗替麦考酚酯(MMF),改用单服他克莫司(FK-506)0.5 mg，2次/d，由于FK-506是脂溶性药物，将胶囊与胃肠引流管中的胃液混合加热溶解，待温度在39～41 ℃ 时由液囊空肠管内注入，并用20 mL温水冲管，后夹管60 min，保证服用剂量的准确性，并注意药物之间的相互作用，患者在术后使用耐信针抑制胃酸，有导致免疫抑制剂血药浓度增加的可能，术后3 d每日测定FK-506浓度，加用MMF后，初期每日测定其浓度，患者术后血药浓度均在正常范围，未出现排斥反应的体征。

2.2.2 胃肠道的护理

2.2.2.1 及时评估胃肠道功能 术前护士对患者的排便习惯进行评估，间接了解患者的胃肠道功能。术前一晚，考虑到患者本身有慢性活动性胃炎史，放弃常规以恒康正清口服液清洗胃肠道的方法，避免对胃肠道刺激过大，选用大量不保留灌肠加术前3 d口服庆大霉素16万单位进行胃肠道的准备。术后当天开始以听诊肠鸣音的方法评估胃肠道的恢复情况，术后2 d患者的肠鸣音听诊为1～2次/min，按医嘱予0.9% NS 500 mL液囊空肠管缓慢持续滴入，并注意评估肛门排气现象，术后第3天，患者出现肛门排气，按医嘱予康全力肠内营养液滴注，以浓度由低到高、速度由慢到快、温度适中的原则进行，避免因胃肠内营养输注不当而引起的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应，输注营养液后3 d，患者主诉稍感腹胀，大便未解，在排除免疫抑制剂的副作用后，考虑胃肠道功能恢复不良，予减慢营养液输入、腹部按摩，加强翻身，但效果不明显，患者仍诉感腹胀，遵医嘱予开塞露塞肛，患者解大便一次，量中等，并伴大量的气体，后患者诉腹胀好转，予调整营养液的剂量，再次减慢输注速度，加强翻身后，患者未再次出现胃肠道不良反应。

2.2.2.2 预防胃肠道并发症 患者术前有慢性活动性胃炎，长期服用胃肠道副作用较大的MMF，加上手术的应激反应，有可能引起胃肠道出血及吻合口漏，因此，术后遵医嘱予耐信针40 mg 静推，2次/d,并注意各引流管的量及性状，观察胸部创口渗液及大便的性状，有无胸痛、胸闷情况，并进行宣教，指导患者术后保持口腔湿润及正确处理口水的方法，以减少对胃肠道的刺激。患者术后每天胸液量为200～300 mL，颜色淡红。开始排便后，大便颜色正常，胸部创口敷料干燥，无胸闷、胸痛主诉，无吻合口漏现象。

2.3 预防感染 由于患者长期服用免疫抑制剂，免疫力比正常人偏低，且并发糖尿病，术后更容易发生感染，为此：(1)做好生活护理。(2)严格无菌操作。(3)做好环境保护：为患者选择单人房间，保持室内温度在26 ℃左右，定时开窗通风，每日紫外线消毒病房1次，早晚用巴氏消毒液擦洗地面及生活用品，为患者及家属配备口罩、免洗洗手液，限制陪同人数，做好自我保护。(4)预防性用药：为预防口腔感染，术前遵医嘱用口泰漱口。(5)指导患者有效咳嗽、咳痰，给予每2 h的翻身、拍背。经过积极预防，患者在住院期间未出现感染，白细胞在(3.57～9.78)×109/L。

2.4 肝移植后糖尿病的处理 术前评估患者的血糖情况，向患者宣传非药物治疗的作用，术后禁食期间，监测血糖谱，遵医嘱予胰岛素24 U加5%GS 50 mL 微泵维持，并根据血糖调节，特别注意静脉输液、胃肠内营养结束后及夜间的血糖变化，以防低血糖的发生。静脉补液中有胰岛素加入时，注意每30 min 摇晃一下输液袋，以防胰岛素粘附在输液袋上，导致剂量不准确。进食后，遵医嘱给予改用口服达美康降糖药，严格按血糖的变化来调整用药剂量，并对患者进行糖尿病相关知识的宣教，为患者制订营养计划，保证对血糖的控制。

[1] 陈规划.移植肝脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:685.

[2] 曹丽丽,孟晓云,李鹏程.肝移植患者负性心理的护理干预效果观察[J].西南国防医药,2011,2(2):191-192.

·循证护理实践推荐·

有关老年人跌倒风险因素的最佳证据是什么?

证据来源 Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心“证据总结”资料库(2011)

证据描述 跌倒会加重老年人的衰弱，并且会导致健康医疗支出的增加。老年人跌倒的危险因素包括个体和环境两方面。

实践推荐 ·在识别老年人跌倒危险因素时，应综合考虑内在和外在因素。(Grade A)

·跌倒的危险因素与社区环境密切相关，因此，医务人员不仅需要对个体进行详细评估，还要考虑社区环境相关的风险因素。(Grade A)

·跌倒是可以通过修正风险因素进行预防的，因此，有效的跌倒风险筛查和评估工具应纳入到老年人照护计划中。(Grade B)

本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。

——摘自“复旦大学循证护理中心微信公众号”

邓侃(1980-)，女，浙江江山，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6,R473.58

B

1002-6975(2015)23-2206-02

2015-04-07)