尿毒症长期血液透析患者行甲状腺癌根治术的围手术期护理

李珊珊 张雅琴

（中国医学科学院北京协和医院，北京100730）

甲状腺癌是发生在甲状腺的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%，是内分泌系统最常见的恶性肿瘤［1］，并呈逐年上升趋势［2］。甲状腺癌通常都要采取手术治疗。甲状腺癌合并尿毒症长期血透患者往往伴有高血压、糖尿病、贫血、电解质紊乱和凝血机制障碍等［3］，患者基础情况较差，营养状况不佳，对感染和创伤的抵御能力差，其手术风险较高。做好围手术期护理，防止并及时发现术后并发症是手术成功的关键。作者回顾本院2012-2014年收治的14例尿毒症行甲状腺癌根治术患者的围手术期护理，总结报告如下。

1 临床资料

本组患者14例，男6例、女8例，年龄21～73岁。其中，原发病为慢性肾小球肾炎6例，高血压肾病4例，糖尿病肾病3例，狼疮性肾炎1例。既往有尿毒症病史6个月～17年，入院时收缩压19.85～23.35kPa（149～175）mmHg，舒张压 12.4～15.65kPa（93～117）mmHg；血 肌 酐（503～1 153）μmol／L，血红蛋白77～104g／L，日均尿量约300mL。患者入院前均进行规律的血液透析，2～3次／周，手术前请相关科室会诊后，继续行血透，并予降压、控制血糖和纠正贫血。14例患者在充分地术前准备后，均行甲状腺癌根治术。术后1例患者10h无尿，并出现呼吸困难，血压骤升等症状和体征，胸片提示胸腔和心包积液，予严格控制入量，并紧急行血液透析后症状缓解。4例出现低钙血症，予钙剂治疗后症状缓解。1例出现声音嘶哑，予营养神经药物如弥可保治疗后，于术后6个月发音好转，其余无严重并发症发生。最终所有患者均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 尿毒症患者由于其身体基础情况差，手术风险较高。患者常常会担心自己是否能耐受全身麻醉，是否能承受手术创伤，术后是否会出现凶险的并发症等，并为此感到焦虑和不安。护士要注意观察患者的心理变化，并多与患者沟通，找到患者焦虑的问题，针对问题给予患者解释、安慰和鼓励，从而解除患者的思想顾虑，使其保持良好的心理状态，积极配合治疗和护理。

2.1.2 完善术前准备（1）完善术前的各项检查化验，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等。（2）术前请麻醉科、肾内科等相关科室会诊，制订合适的透析方案和麻醉风险评估。（3）尿毒症患者常伴有高血压、糖尿病、贫血等，术前遵医嘱监测患者的血压和血糖水平，利用降压药和胰岛素将其控制在合适范围。对于贫血患者，则可使用促红细胞生成素（EPO）以改善贫血状况。（4）对患者进行详细地术前宣教，讲授手术经过、术后可能出现的不适等。教会患者进行术前头低肩高体位的训练，以减少术后头痛、头晕和恶心、呕吐的发生率［4］。（5）术前一晚，根据患者的焦虑程度，可给予安定5mg口服，以改善患者紧张情绪，保证充足睡眠。

2.1.3 合理调整透析时间和方案 本组患者术前均在血透门诊进行规律透析，3次／周。在手术前24h内进行血液透析一次，以降低容量负荷过重、高钾血症等风险。术后病情稳定后24～36h内透析一次。术前、术后透析均改为无肝素血液透析，以减少术中和术后出血风险，之后维持正常的规律透析。

2.1.4 与手术室做好交接 患者在进入手术间前，护士需认真填写手术病人交接记录单，并告知手术室人员，患者动静脉内瘘所在部位，避免在此侧肢体建立静脉通路、进行血压监测和抽血化验等，以维护好患者的生命通路。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理 患者手术完成回病房后，首先要安慰患者，告知其手术成功，以消除其紧张、焦虑心理，同时，向患者和家属详细讲解手术后需要注意的事项以及可能出现的情况，使患者和家属心理上有准备，能积极应对和配合治疗护理。

2.2.2 术后常规护理（1）患者返回病房后，将其妥善安置于床上，麻醉后未完全清醒者，取去枕平卧位，清醒者则取半卧位，以利于颈部引流。（2）严密监测患者的生命体征变化，对于术后收缩压≥21.3kPa（160mmHg）的患者，予倍他乐克25mg舌下含化，控制收缩压在17.3～20.0kPa（130～150mmHg），以防术后伤口出血。（3）将引流管妥善固定于床旁，告知患者在翻身和下地活动时，要避免引流管受压、打折和脱出。（4）准确记录患者的入量和尿量，应严格限制补液的量和速度，避免引起心功能衰竭［5］。本组患者术中和术后的总入液量均控制在1 000mL以内，1例患者术后出现胸闷、端坐位伴呼吸困难，胸片提示胸腔积液和心包积液，予停止输液和紧急血液透析后症状好转。

2.2.3 并发症的观察和护理

2.2.3.1 严重出血 维持性透析患者基础疾病较多，尿毒症毒素及合并高血压、贫血等因素均可增加术中出血，而患者透析中使用肝素抗凝也可能加重术中出血［6］。护士应及时向医生了解术中出血情况，以做到心中有数。并密切观察患者的血压、脉搏和伤口敷料情况及有无颈部迅速肿大、烦躁、呼吸困难等，同时，要加强对引流液的量和性状的观察，有异常时及时通知医生处理。本组患者未出现严重出血情况，颈部引流均在术后第2～3天拔除。

2.2.3.2 低钙血症 甲状腺手术的患者术后出现低钙血症的主要原因是甲状旁腺被误切或挫伤［7］，尿毒症患者由于从肠道吸收钙减少，尿磷排除减少，促使磷酸钙盐沉积，而进一步加重低钙血症。低钙血症轻者仅有面部、唇、手足部针刺感，或手足抽搐、麻木、强直感，重者可出现面部肌肉和手足持续性痉挛，甚至喉与膈肌痉挛，可引起窒息死亡。术后护士应及时听取患者主诉，监测血钙变化。轻者可口服补钙药物，在抽搐发作时，立即静脉注射5%或10%葡萄糖酸钙10～20mL，以解除痉挛。本组患者在术后均采用静脉输液的形式补充葡萄糖酸钙2g，仍有4例患者出现了口周和手足的麻木感，予规律服用钙片后症状好转。

2.2.3.3 神经损伤 喉返神经和喉上神经的损伤是甲状腺术后的常见并发症。单侧的喉返神经损伤可表现出声音嘶哑，术后应观察患者是否有该症状出现，认真做好安慰解释工作，遵医嘱适当应用促进神经恢复的药物结合理疗、针灸促进恢复。喉上神经外支损伤时，可出现声音低沉；内支损伤时可出现饮水呛咳。发生后，协助患者坐位或半坐位进食，给半固体食物，避免快速吞咽，特别要注意避免饮水时误吸，必要时禁食。本组患者术后出现1例声音嘶哑，予弥可保等治疗，术后随访证实，术后6个月左右发音好转。

2.2.4 饮食护理 指导患者术后48h内进冷流质饮食，以免食物过热导致局部血运增加而加重伤口创面渗血。宜多吃富含优质蛋白的食物，限制钠、钾及每日进水量，钠3～4g／d，钾2～3g／d，每天可进食的水量等于每天的尿量加500mL［8］，同时要注意限制含磷食物的摄入。

综上所述，维持性透析患者手术治疗的风险较高，但经过恰当的围手术期处理，多可耐受手术［9］。护士应做好患者的术前准备，加强心理护理和术后病情观察，及时发现和处理患者术后并发症，可以提高手术成功率和促进患者康复。

［1］Nix P，Nicolaides A，Coatesworth AP.Thyroid cancer review 1：presentation and investigation of thyroid cancer［J］.Int J Clin Pract，2005，59：1459-1463.

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