腕关节镜治疗桡骨远端关节内骨折的康复护理

郁芳华 钱俊 傅育红

（江苏省无锡市第九人民医院8病区，江苏 无锡214062）

桡骨远端关节内骨折的治疗不仅要求重建关节外结构，更要求重建关节面的完整性，治疗不当易造成骨关节感染、筋膜室综合征、腕关节畸形、疼痛和手内在肌挛缩等并发症，严重影响腕关节感觉和活动功能［1］。2010年1月-2014年1月，我院对86例腕关节镜联合外固定支架治疗桡骨远端关节内骨折的患者运用综合康复干预措施，使桡骨远端关节内骨折术后并发症的发生率明显下降，腕关节功能恢复优良率达93.0%，患者自我满意率96.5%，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者86例，男53例，女33例，年龄23～63岁（平均34.7岁）。致伤原因：交通伤34例，跌伤27例，运动伤10例，直接暴力伤15例。骨折按 AO／ASIF分型方法［2］：B2型骨折4例，C1型骨折39例，C2型骨折27例，C3型骨折16例。伤后距手术时间为4h～7d。手术前均试行手法复位而未获满意的对位。

1.2 手术方法 手术在臂丛麻醉下进行，患者仰卧位，患肢外展90°置于手术台上，自动气压止血带止血。（1）先于第二掌骨及桡骨骨折近端打入外支架螺钉，安装腕关节外固定架连接杆，连接杆关节置于腕关节旋转轴心处。对抗牵引骨折端，在持续牵引力下复位骨折，尽可能恢复满意的掌倾角、尺偏角及桡骨关节面高度，在C型臂透视机下观察，确定骨折复位情况。（2）通过外固定架连接杆的伸缩旋钮牵引开腕关节间隙，在腕关节镜直视下，探查桡骨远端关节面的骨折情况及腕骨间韧带和三角纤维软骨复合体（TFCC）的损伤情况。发现关节内移位的骨折有明显的缝隙和“台阶”（＞1mm），可用探针撬拨、推压，使关节内骨折块准确对位，清理关节内游离的骨碎片，经皮用1.2mm直径克氏针固定；如有韧带损伤，在关节镜下清除舟月、月三角间隙中软组织，修整韧带断端，复位关节后经皮用克氏针固定；伴TFCC损伤对破损或穿孔的关节盘用电动刨削器进行清理和成形，对周边韧带损伤的患者进行镜下缝合术，操作完毕后退出腕关节镜及操作器械，旋紧外支架固定牢固［3-4］。

1.3 结果 86例桡骨远端关节内骨折患者，经过临床随访24～40个月，平均31.4个月。腕关节功能按Sarmiento改良的Gartland-Werley计分法评价［5］，优 68 例，良 12 例，一般 6 例，优良率为93.0%。X线检查显示骨折愈合良好，无明显畸形或创伤性关节炎表现，桡骨远端的掌倾角、尺偏角和桡骨高度均恢复正常。患者自我感觉方面，76例表示满意，7例表示基本满意，3例表示不满意，满意率为96.5%。

2 护理

2.1 术后第一阶段 保护期（第0～5周）。这一阶段主要是维持正确的保护性制动、减轻水肿和疼痛、防止感染、进行未受累关节的主动活动和受累关节的保护性被动活动，防止关节肌肉萎缩。

2.1.1 手腕部肿胀、筋膜室综合征的干预 桡骨远端关节内骨折后，骨间隔易发生内源性水肿，外加手术创伤和腕关节镜使用过程中灌注液持续冲洗，组织间隙液体渗入易造成组织损伤、水肿，导致手、腕关节及前臂肿胀［6-7］。伤后即刻手术的患者，在关节镜操作时灌注入关节内的液体可通过骨折缝隙进入前臂，易导致筋膜室综合征的发生。本组36例患者术后均有不同程度肢体肿胀，术后常规使用弹力绷带向心性加压包扎，密切观察患肢远端感觉、血液循环和活动情况。遵医嘱予20%甘露醇125mL每日2次静脉滴注消肿治疗。术后24h向心性按摩患肢各手指、手掌、手臂，指导患者抬高患肢在头顶部进行主动握拳，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。如肢体肿胀程度加重，手指颜色发白或发紫，皮温下降，毛细血管反应不明显应及早实施前臂筋膜间室切开减压术。本组1例骨折后4h行手术治疗的患者在术后第二天出现肢体肿胀加剧，皮温下降，颜色发白，手指发麻，立刻放平患肢，汇报医生行前臂筋膜间室切开减压术，术后7天给予减压创面缝合。

2.1.2 术后感染的护理干预 腕关节镜术后第一周伤口渗液较多，及时更换伤口敷料，保持伤口干燥。术后24h在腕关节两侧置冰袋冷敷，促进毛细血管收缩，减少关节内出血，有利于减轻炎性渗出和疼痛［8］。术后肢体活动时皮肤的牵拉，可能造成针道周围软组织的损伤和渗液产生，为防止针道感染，用75%乙醇消毒针眼处皮肤，每天2次。如针眼处分泌物为脓性或针眼周围皮肤有红肿热痛现象，则可能为针眼感染，应及时向医生报告对症治疗，本组无1例患者出现伤口及支架针孔感染现象。

2.1.3 活动障碍的康复干预

2.1.3.1 手部功能锻炼 术后第一天进行未受累关节（手指、前臂、肘、肩关节）的主动活动，特别要加强拇指和其他四指的练习，防止拇指指蹼萎缩、虎口缩窄、掌指关节僵硬和手部内在肌挛缩。（1）肌腱滑动训练：指导患者进行平握拳、握勾拳、握直拳的肌腱滑动练习，每日3次，每次15min，促进指浅屈肌腱、指深屈肌腱、拇长伸肌腱和拇长屈肌腱的滑动。（2）拇指主动活动训练：将手掌小指侧靠桌面竖起，拇指朝上，拇指对向小指根部，屈指，然后回到原位，保持指间关节伸直；将拇指向掌侧位外展，然后与食指并拢，放松后重复上述动作；将拇指尖依次分别与其余四指尖对指，作“OK”动作，尽量伸展其余三指，放松后重复上述动作；拇指做顺时针方向划圈动作，然后逆时针方向划圈动作，放松后重复上述动作。拇指主动活动练习尽量缓慢、平和，保持3秒以上，然后放松，尽量增加每个动作的活动范围，每日3次，每次15min。（3）分指和并指功能训练：利用不同弹力的橡皮筋，将五指套入其中，五指分开将橡皮筋撑大，锻炼分指力量；将橡皮泥搓成块状放在两指间，并指挤压橡皮泥，锻炼并指功能，每日3次，每次15min。

2.1.3.2 腕关节和前臂功能锻炼 术后第5周每天4次松开支架铰链装置，保持前臂等长的情况下，进行腕关节和前臂的被动活动。健手扶住患手行腕关节屈伸、桡偏、尺偏活动，每次15min。前臂被动旋前或旋后牵伸练习：患侧肘关节屈曲于体侧，健手握住患侧腕关节，轻轻旋转，腕关节朝上或朝下，直到产生轻度的牵拉但无疼痛感，保持数秒钟，然后松开，每次15min。

2.1.3.3 腕关节手法治疗和物理治疗 本组25例患者合并TFCC损伤，术中23例行损伤修复术，2例行刨削器清理修整术。合并TFCC损伤患者除了上述提到的腕关节功能训练外，术后第4周起增加腕关节手法治疗：用拇指端按揉、弹拨三角纤维软骨部和下尺桡关节部，力量由小到大，以患者能耐受为度，每次5～10min，每日1～2次，促进关节滑液的流动，增加腕关节附近皮肤软组织的伸展性。使用中频电刺激仪，电极板置于压痛处，刺激强度以患者耐受为度，每次20min，每日2次，刺激肌肉收缩，消炎消肿、促进疤痕组织吸收。

2.1.4 神经损伤的护理干预

2.1.4.1 正中神经压迫和腕管综合征的干预 正中神经与桡骨远端关系密切，固定于腕管内，移动度小，桡骨远端关节内骨折时容易受伤，骨折后软组织水肿，血肿压迫使腕管内压力增加，严重时可导致正中神经压迫和腕管综合征［9］。对患者行Phalen’s（屈腕试验）、Tinnel’s征（叩击试验）检查，了解患者桡侧三指半的感觉，拇指的对掌功能情况。本组1例患者伤后正中神经支配区域皮肤感觉障碍，拇外展功能障碍，术中探查发现骨折块压迫腕管，骨折复位并松解神经外膜，术后给予神经营养药甲钴胺口服治疗、脱敏及功能训练等，术后3月症状消失。腕关节镜手术操作要求采用指套牵引，使前臂在直立位置上悬吊于空中，如果术中肘部位置没有合适的衬垫保护，容易造成尺神经的损伤。术后及时评估尺神经功能，检查有无尺神经损伤症状，及早发现处理，本组无1例出现。

2.1.4.2 反射性交感神经营养不良的护理干预桡骨远端关节内骨折术后易产生肢端疼痛、感觉异常并伴有自主神经功能紊乱、骨质疏松易骨折等反射性交感神经营养不良的特征性症状。本组2例患者术后2周出现上述症状，除了常规护理工作外，医嘱予口服强的松龙预防性治疗，结合心理治疗、脱敏治疗、物理治疗及功能锻炼等综合治疗方法，4周后症状改善，X线片示骨密度较前增加。9周后患者手腕部感觉异常消失，关节活动度改善。14周后手腕及周围关节功能基本恢复。

2.2 术后第二阶段 骨折稳定期（第6～8周）。术后第6周X光摄片复查，当骨折处达到临床愈合，可以拆除外固定支架，使用腕关节制动支具，将腕关节置于腕背伸0°～20°功能位，在功能锻炼时取下。腕关节的主动练习：（1）将前臂放在桌上，手伸出桌面，用健手固定前臂，尽可能屈曲手腕，同时手指伸直位放松；尽可能背伸手腕，同时手指屈曲位放松。（2）掌面朝下，放在桌面上，腕关节尽可能尺偏，放松，然后腕关节尽可能桡偏。（3）肘关节屈曲90°位，放置于体侧，尽可能旋转前臂，使掌面向上，放松，然后尽可能旋转前臂，使掌面向下。每个练习动作要缓慢平和，保持3s以上，然后放松，每次练习20次，每天5组。腕关节的单独伸展练习，如伸腕抓取物品，使腕关节伸展动作从手指伸展动作中分离出来，以防止指长伸肌辅助腕关节伸展并可促进抓捏功能的提高。之后在屈肘90°且上臂贴近身体时主动进行前臂旋前练习，防止肩关节代偿前臂旋转。术后7周，开始腕关节的负重牵伸，从0.5kg负重开始，循序渐进。术后第8周使用腕关节动力型支具增加关节的主动活动度，以及腕关节向顺时针和逆时针方向划圈的主动复合运动练习。指导患者进行精细动作协调性练习，如拧螺丝、写字、操作电脑等ADL训练，要求患者恢复日常生活活动。

2.3 术后第三阶段 职业训练期（第9～12周）。此期主要开始渐进性肌力训练，增加主动伸展训练和关节活动范围训练，以恢复手腕部及前臂功能，早期重返工作岗位。

2.3.1 腕关节和前臂抗阻训练 术后第9周开始腕关节及前臂抗阻练习：（1）腕关节背伸训练：患手掌心向下平放桌面，健手握住患手施加阻力不让其移动，患手尽量抬腕。（2）腕关节屈曲训练：患手掌背向下平放桌面，健手握住患手施加阻力不让其移动，患手尽量屈腕。（3）腕关节旋前训练：患手掌心向上，前臂放置在桌面上，前臂旋前、翻腕，健手施加阻力不让其移动。（4）腕关节旋后训练：患手掌心向下，前臂放置在桌面上，前臂旋后，健手在腕部施加阻力不让其移动。（5）腕关节桡偏训练：患手掌心向下，前臂放置在桌面上，腕关节桡偏活动，健手施加阻力不让其移动。（6）腕关节尺偏训练：患手掌心向下，前臂放置在桌面上，腕关节尺偏活动，健手施加阻力不让其移动。以上六组练习每个动作均保持10s，放松10s，每组重复10次，每天一组。

2.3.2 腕关节和前臂的主动训练 术后第10周指导患者从腕关节和前臂的抗阻力训练转变为加大力量的主动训练，恢复主动活动度功能和肌力［10］。采用腕关节屈伸训练器与前臂旋转训练器进行肌力练习，阻力调节由小到大，每天15min，每日2次。如果患者腕关节活动改善不欠佳，无法达到最佳活动范围，可以在夜间针对性使用静态腕背伸支具、静态渐进性旋前或旋后支具［11］，白天取下进行功能训练。指导患者进行工作适应性训练，以尽快返回日常生活和工作。

［1］周黎明，张健，滕晓峰，等.腕关节镜辅助 Wristore外固定架治疗桡骨远端粉碎性关节内骨折的临床疗效［J］.现代实用医学，2014，26（2）：160-161.

［2］Muller ME，Allgower M，Schneider R.et a1.Manual of intemal fixation.Techniques recommended by the AO-ASIF group［M］.3rd Edit.New York：Springer.1991：1.

［3］王伟，周礼荣，李峻，等.桡骨远端关节内骨折镜下复位外固定疗效分析［J］.实用骨科杂志，2011，17（7）：584-586.

［4］王树，王加宽，顾家祥，等.桡骨远端骨折复位后桡腕关节形态学特征与腕关节功能的相关性研究［J］.中华手外科杂志，2014，30（5）：330-332.

［5］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：37.

［6］章亚东，侯树勋，李文锋，等.腕关节镜辅助可动力化外固定器技术治疗桡骨远端关节内骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：245-249.

［7］陈国辉，土井一辉，顾立强，等.桡骨远端关节内骨折的分类与关节镜下复位固定［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（10）：1168-1170.

［8］徐敏，傅育红.前臂完全离断再植术后并发症的护理干预［J］.护士进修杂志，2013，28（7）：599-601.

［9］Leibovic，S.J.Bone and Joint Injury in the Hand：Surgeon＇s Perpective［J］.J Hand Ther 1999，2（12）：111-120.

［10］郭芫沅.中医辨证治疗桡骨远端骨折后遗关节僵硬［J］.中医正骨，2011，23（11）：74-75.

［11］陶泉.手部损伤康复［M］.上海：上海交通大学出版社，2006：203-204.