心脏介入诊疗并发心包填塞的急救与护理

陈敏 金星 杨红宁

（兰州军区兰州总医院心内科，甘肃 兰州730050）

随着心血管介入诊疗的广泛开展以及大量新技术的出现，急性心包填塞的发生率有逐渐增加的趋势。心包填塞是心脏介入诊疗中危及生命的重要并发症，尽早识别和正确处理是避免其导致严重后果的重要措施，而术中和术后周密地护理观察及密切配合能够大大提升救治的成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年12月-2013年12月，我科在心脏介入诊疗过程中共发生急性心包填塞15例，其中，男6例，女9例，年龄34～76岁。冠状动脉介入治疗6例（球囊、支架扩张后冠脉破裂3例，导引钢丝操作引起冠脉穿孔3例），射频消融术5例（冠状窦破裂2例，左房穿孔1例，右室穿孔1例，左室穿孔1例），永久起搏术1例（右室穿孔），临时起搏术3例（均为急性下壁心肌梗死，右室穿孔），所有患者均经X线透视及床旁心脏彩超确诊心包填塞。术中即刻发生6例，术后2～4h发生5例，12h发生1例，3例患者分别在术后第2～4天拔除临时起搏电极时发生。所有患者均给予积极补液、升压，心率缓慢者给予阿托品或行临时起搏器植入。

1.2 结果 3例患者经上述处理后，生命体征平稳，未行心包穿刺；12例经补液、升压后，生命体征仍不稳定，行紧急心包穿刺引流。其中，9例出血逐渐停止，2例内科处理无效转送心外科开胸修补止血，1例患者于术后4d后拔出临时起搏电极时发生心包填塞，病情进展迅速，抢救无效死亡。

2 护理

2.1 提高风险意识，及早发现高危人群 临床资料［1-3］显示，冠脉介入治疗中，CTO病变、钙化病变、迂曲成角及弥漫性病变，进行旋磨操作、高压扩张、亲水涂层导丝及硬导丝的应用是导致冠脉穿孔、心包填塞的危险因素；射频消融术发生心包填塞的危险因素主要包括：老年女性，解剖结构变异（先天变异、外科手术史），术者操作少、缺乏经验、解剖不熟悉，操作粗暴，使用支撑长鞘消融，反复多次、长时间消融等。对高危人群及上述临床情况更应加强监护，及时提醒操作者动作轻柔，遇有阻力，切忌粗暴，注意导丝的位置，导管的张力等，给予相应的提示语，对防范也起到重要作用。

2.2 密切观察病情，及早发现填塞征象 介入治疗中要保持对心包填塞的高度警觉，经常询问患者有无不适，对出现不明原因的胸闷、胸痛、气短、出汗、恶心、呕吐、心率增快或减慢、血压下降、意识改变等，需警惕心包填塞的可能。出现上述表现，应立即X线透视，观察心影大小有无改变、心脏搏动幅度是否减弱及心膈角是否消失，及时行心脏超声检查以确定诊断。心包填塞早期有些患者症状不典型，容易被忽视，如：胸闷、出汗、轻度恶心、神志轻微改变（兴奋、少语、烦躁或淡漠等）、脉压差降低等，上述症状虽不典型，但在巡视中如能及时发现，可为术者提供重要线索，早期发现、早期处理，有效避免心包填塞严重后果的发生。

2.3 尽快建立有效、稳定的静脉通道是抢救心包填塞的重要前提 患者发生心包填塞时血压降低，外周灌注不足，浅静脉萎陷，液体经常无法有效输注，此时除术前建立两条以上通道外，积极、迅速进行深静脉穿刺，快速补液、输入升压药物是抢救成功的重要前提，也为必要时心包穿刺争取宝贵时间。导管室内可以有效利用已有的深静脉通道，普通病房应尽快完成锁骨下、颈内静脉的穿刺置管，以保证抢救药物及液体的及时输注。

2.4 协助、配合术者，积极护理施救 立即给予高流量吸氧、快速补液和升压药物，行交叉配血，必要时输血，心率减慢时给予阿托品或临时起搏，停用肝素，必要时给予鱼精蛋白中和肝素。对于冠脉介入引起的心包填塞，可用球囊持续低压力扩张贴靠破口，如无效则用覆膜支架封堵破口，如破裂发生于2mm以下的细小冠脉，亦可采用硅油、明胶海绵或凝血酶闭塞穿孔相关血管。经积极补液、升压、中和肝素等综合措施处理后，患者血压仍不能维持，心包积液量仍逐渐增加的情况下，应果断进行心包穿刺引流，可以采用床旁盲穿，而在超声或X线［4］引导下穿刺则更为有效，成功率更高，并发症发生率更低。发现有填塞早期征象时，护士应提前为心包穿刺做好准备，备齐麻醉药物、穿刺针、导丝、注射器及血液回收装置等，最大限度节省时间。心包穿刺过程中密切观察心电图有无室性早搏出现及ST-T的改变，提前开启除颤仪以备紧急情况发生。

2.5 加强心理护理 心包填塞时患者易产生紧张恐惧心理，在进行护理抢救时要关心体贴患者，进行适当语言交流，鼓励患者消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，同时要及时告知患者家属介入治疗中出现的病情变化，取得支持和配合。抢救中护士应沉着、冷静，忙而不乱，井井有条，给患者以信心支持，告知注意事项及良好的转归，稳定患者的情绪，使其感到安全、可信赖而积极配合治疗。

3 讨论

急性心包填塞是心脏介入诊疗过程中严重的并发症之一，处理不当会威胁患者生命。导致心脏穿孔的部位和引起心包填塞的原因不同，处理的应对措施差别也很大，这就要求护理人员牢固掌握临床知识、严密观察病情变化、熟练护理救治流程，最大限度配合术者，避免不良后果的发生。

冠脉介入诊疗出现心包填塞的主要原因为导丝穿破冠脉或球囊切割、旋磨、扩张造成冠脉破裂。射频消融出现心包填塞的主要原因为电极导管操作或射频消融放电导致冠状静脉窦或左、右心房、心室穿孔。起搏治疗出现心包填塞的原因多是电极导线在心腔内的操作造成右心室穿孔所致。急性心包填塞其预后与诸多因素有关，如介入操作器械、穿孔部位、穿孔腔室压力大小、凝血功能、患者的基础血压等［5］，而规范的手术操作、密切的病情观察和积极的护理救治措施是改善急性心包填塞预后的重要因素。心脏介入治疗过程中应对急性心包填塞，首先做到及早发现，对于介入术中或术后发生胸痛、胸闷、头晕、血压下降、心率异常加快或减慢的患者应仔细查体，密切监测血压与心率的动态改变，并与药物过敏、低血容量及迷走反射等进行鉴别，尤其对于表现不典型的患者，细致的临床观察尤为重要。立即X线透视观察心影变化是最简便易行的诊察手段、而心脏超声检查有助于迅速确诊。对于确诊为心包填塞的患者，最有效的治疗方法包括两方面：一是闭合破口，二是急诊心包穿刺引流；同时给予快速静脉扩容及升血压药物维持重要器官血供。对于上述处理无效的患者可选择外科手术干预。各种心脏介入治疗都可能并发心包填塞，这就要求护理人员熟悉不同心脏介入治疗手术的操作流程和原理，理解急性心包填塞的发生机制，掌握心包填塞的症状与体征。严密病情观察，积极护理施救，加强心理护理，提高风险意识等措施，有助于帮助改善患者的预后，促进心包填塞患者的良好转归从而保障患者生命安全。本组患者在心脏介入治疗过程中发生急性心包填塞，经过积极的抢救、周密护理，除1例死亡外，其余14例患者均取得了良好的临床效果。

［1］马长生，董建增，刘旭，等.射频导管消融治疗快速心律失常并发急性心脏压塞的原因分析［J］.中华心律失常学杂志，2003，7（5）：265-269.

［2］Fejka M，Dixon SR，Safian RD，et al.Diagnosis，management，and clinical outcome of cardiac tamponadecooponade complicating percutaneous conary intervention［J］.Am J Cardiol，2002，90（11）：1183-1186.

［3］薛玉生，郑强荪，杜日映，等.射频消融术中急性心包填塞的原因、临床表现及处理［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2000，14（2）：139-141.

［4］马长生，陈新.积极仔细的处理急性心脏压塞［J］.中华心律失常学杂志，2003，7（5）：261-262.

［5］Holmes DR Jr，Nishimura R，Fountain R，et al.Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era［J］.JACC Cardiovasc Interv，2009，2（8）：705-717.