ECS仿真模拟教学提高护士综合技能的现状

祝贺 李闯 马新利

（1.吉林大学第二医院，吉林 长春130041；2.北京市通州区第三医院，北京101100）

护理人员的临床经验和技能水平直接影响护理质量及病人预后，因此，护士需不断提高技术熟练程度，随时准备好迎接复杂的临床问题［1］。近年来，由于日益紧张的医疗资源与生源矛盾，病人的自我保护意识增强，以及当前复杂的医疗条件使得在发展护士临床实践技能方面存在很多挑战，可供护士进行临床实践和练习的机会越来越少［2］，急救模拟人（Emergency care simulator，ECS）仿真模拟教学的出现解决了这一难题［3］。在过去的20年里，模拟作为一种教学工具已经广泛地应用到护理教育中［4］，美国注册委员会已经批准，可用300h的仿真课程代替300h的临床技能练习时间，以解决资源紧张的难题［5］。

1 ECS与仿真模拟概述

ECS是近年来与仿真模拟教学相结合的一种新型的护理教学工具，它可模拟临床环境下病人的呼吸心跳暂停、创伤、休克等临床急重症，配合声音和画面的刺激、监护仪显示各种生命体征，使护士身临其境［6］，仿真模拟分为三个级别［1］：低、中、高仿真模拟，低仿真模拟不要求评判性的学习仿真人体模型的课程，不需要与病人互动，因此，学生只会关注技能本身，不考虑他们即将投入到的真实场景［2］；中仿真模拟允许评估生命体征，可听见心脏和肺的声音；高仿真模拟可提供真实病人应答反应，使护士可在安全的环境中积极练习，允许护士在可控制的环境中应用和分析护理病例。ECS仿真模拟使护士在安全环境重复练习并熟悉如何处理频繁发生并需立即做出决策的临床意外事件［7］。

2 教学方法与案例设计

仿真模拟教学要求制订动态的临床场景，包括设计案例、管理和制订角色等，为护士提供了真实的临床环境，模拟许多不同的形式和学习环境［8］，常见的情景教学方法包括：解剖模型、情景游戏、创设角色模拟、创设辩论比赛、计算机辅助教学、标准化病人，部分任务训练师、案例式情景教学、以及低、中、高仿真模拟器［9、10］。仿真模拟由智能结构支撑，按照目录操作精确的脚本，输入与理论规则一致的指令，在模拟器中将科学原理译成编码，使病例在动态的情景中呈现［8］。有研究者建议：根据护士的知识水平、学习需求和学习目标设计相应的仿真病例，从而将其应用到各层次的实验教学中。仿真实验开始前，教师向护士介绍病房设置与设备仪器，但不提供标准的操作程序，需要护士根据病例与监护设备提供的信息，结合已学过的理论知识发现病人存在或潜在的护理问题并采取措施［11］，其他护士则在示教室通过录像观看操作者的演示并在随后的汇报会上通过录像回放对操作者的表现进行讨论，回顾和总结仿真实验的内容［12］。

3 ECS仿真模拟提高护理综合技能现状

3.1 提高护理急救能力 护士通常是临床急救工作的第一反应者，需要有效地培训，以确保高质量的复苏和病人安全，ECS仿真模拟系统可提高护士对病人病情的判断能力并采取相应的急救措施［13］，在不增加真实病人痛苦和危险的前提下训练护士正确规范的临床急救技能、完整迅速的临床思维，组成高效协调的抢救小组，提高面对突发事件及意外情况的应变能力［14］。逼真的教学场景还有助于提高护士急救时的团队协作精神［15］。

3.2 提高护理评判性思维和决策能力 教师可就现存的案例以多种形式传授评判性推理技能，但护士要完全理解并将其灵活地应用到现实的案例中去并不容易。各级别仿真模拟对于练习评判性推理技能都是有益的［16］。有学者［17］认为：应用 ECS仿真模拟可有效增长护理知识，提高评判性思维能力。另外，有护士［18］表示：他们的临床决策能力有限，一些护士害怕做决策，ECS模拟教学使护士增强了信心，他们承认这一新的教学策略可提高他们的决策能力，促进了护理技能的多样化［19］。

3.3 促进沟通和提高团队合作技能 医疗组织鉴定委员会发现65%的医疗高危事件和医疗差错都与沟通障碍有关系［9］，护士的沟通能力对于和谐的护患关系至关重要［20］，护士可通过模拟练习在一个安全的设置中提供或获得同行和病人的反馈。有研究［21］表明：可使用一个标准化模拟病人，在以病人为中心的护理进程中学习合作技能和沟通技巧。另外仿真模拟还可发展护士交接班会议中的合作模拟，提供团队训练的机会［22］。

3.4 增强护士自我效能感和满足感 有研究［23］表明，高、低仿真模拟对提高护士自我效能和满意度的作用是没有差异的，在仿真模拟中，护士信心不足不只是简单的由评判不真实的护理病例导致，而是由护士评价过程中的本质问题决定的。护士参与模拟培训，身临其境，对于提高自我效能感是非常重要的，有研究［24］表明：计算机模拟比人体模型更加个性化、自主化，更能获得较高的满意度和自我效能感。

4 ECS仿真模拟存在的问题

4.1 模拟真实性及专业角色转换 仿真模拟为学生提供了一个安全的学习环境，确保了足够的临床工作，但情景模拟毕竟是一种人为设置的模拟场景，不同于真实的临床场景［25］，即使是ECS仿真模拟系统，其功能也不能与临床患者完全吻合，有些患者的症状和体征只能通过声音和语言描述，不能对患者进行较大的创伤操作使业务的熟练程度受到限制［6］。另外，这种设置可能会忽略护士的专业身份，发展中的模拟工具经常是建立在将学习作为一个动态的活跃的反射过程的基础上，专业身份的建立和获得技能同样重要，一些护士不能自如地将学习从模拟环境中转换到真实病房里，可能与模拟中职业身份的建立和培训不当有关，护士可能无法管理好自己的职业身份，很难转移到真正病人的护理中，有些护士会假装具备相关知识和理解能力，这种掩饰可能与不恰当的身份模拟建设有关［26］。

4.2 缺乏专业技术人员的指导 护理教师是仿真实验的指导者，负责仿真病例的设计和进程，在汇报会上组织护士展开讨论，对实验过程做出指导与点评［11］。由于仿真模拟的广泛应用，护士的数量不断增加，使得有限的教师队伍无法满足大量学习者的需求，教师的业务水平也直接影响模拟的开展与进行，如何对模拟教师进行专业、系统的规范化培训将成为与模拟真实性同样重要的问题［6］。

4.3 价格昂贵 ECS仿真模拟是护士积极响应的学习方法，但一些模拟工具价格昂贵，耗费时间、人力去维护、保养和发展，对于地区医院及乡村卫生所来说，广泛开展模拟教学会有很多困难。此外，并非所有学生都适合模拟教学，有些学生可能更喜欢传统的教学方法［6］。

5 发展对策及展望

ECS仿真模拟可提供一个相对真实的学习环境，但通过电脑程序驱动的人类模拟系统不同于人类的自然本质。因此，需重新定义学习者如何思考和认识模拟的真实性问题，根据近年来仿真模拟的应用趋势，模拟真实性的哲学表现和理论检测可帮助更好地理解模拟可能产生的局限性，指导高仿真模拟向着最有教育意义的方向发展。注重模拟真实性本质表现的教学重点，提高高仿真教学的效率，将会促进模拟学习的后果［8］。

另外，要开发新的教学方式学习实践技能，就要想办法增加护士的参与热情，参与式行动研究被认为是一个增强教师兴趣和教学动机的适当手段［27］。同时，有计划地对模拟教师进行系统地规范化培训，提高技术人员的业务水平，可支持模拟教育的发展。

小型医院可与大型或有模拟教学经验的医院建立友好合作关系，开展“一带一”模式，即没有模拟经验的医院可到邻近有模拟系统的医院进行学习，通过这种帮带作用共同促进护理教育事业的发展。

ECS仿真模拟教学在提高护理技能方面已取得显著成效，但模拟人本质不同于真实病人，有些反应顺序不易捉摸，更紧急，在护理应用中缺乏一个更加全面的理论框架来支持和引导，对真实病人缺乏结论性的经验证据［28］；模拟系统价格昂贵，会操作和维修的专业技术人员较少，人类的心理、情感和精神领域的护理需求等还需要进一步的探讨研究。ECS仿真模拟在未来护理教学和实践应用中有很大的潜力，相信随着医疗卫生事业的发展这些问题终将会解决。

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