对医院获得性血流感染病原菌分布及途径研究

耿红琴

(河南省辉县市人民医院检验科，河南 辉县 453600)

血流感染多以细菌入侵血液为主，从而导致患者全身感染，严重时诱发弥散性血管内凝血及其他器官功能衰竭等综合症。

1 材料及方法

1.1 菌株来源

对2013 年2 月至2014 年2 月入住我院的疑似血流感染患者87 例进行研究。依照卫生部提出的感染诊断标准［1］，入院患者不存在血流感染及潜伏期，入院48h 后血液培养分离出病原微生物，且伴有下列体征之一:①体温﹤36℃或＞38℃且伴有寒颤;②有迁徙病灶;③全身有中毒感染且无明确感染灶;④收缩压显著下降5.3kPa 以上或小于12.0kPa。

1.2 仪器设备及试纸、试剂

BacT/Alert3D 血液培养仪及ATB-expression鉴定仪。抗菌纸片为英国Oxoid 产品，质控菌株为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。进行病原菌鉴定、革兰阴性菌药物敏感性试验及超光谱内酰胺酶筛选，用扩散法进行革兰阳性菌敏感性试验和ESBLs 表型确证实验。

1.3 血液培养污染定义及判断标准

血液培养污染指送检的双瓶血液仅有1 瓶阳性，而细菌为棒状杆菌、丙酸杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，报阳时间超过24h，导致患者临床指证存在不符。对感染途径的判断依据的是病原学检验，存在与血液培养菌株具有相同感染部位的即为同一途径。

1.4 统计学方法

本例采用WHONET 4.5 软件，采用SPSS15.0 进行X2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

共分离出74 株，剔除感染菌8 株，阳性检出率为14.8%。革兰阴性杆菌所占比例较高，其中非发酵菌占23.4%，肠杆科菌占41.5%。位于前五位的病原菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌以及阴沟肠杆菌。通过对医院感染患者进行主要病原菌药物敏感性试验，结果如表1 所示。

表1 医院感染主要革兰阴性、阳性菌抗菌药物耐药性统计［株(%)］

由表1 可知，革兰阴性菌主要有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，未发现耐美罗培南和亚胺培南菌株。耐药性＜10%的抗菌药主要有头孢哌酮-他唑巴坦、哌拉西林-他唑巴坦，青霉素类、头孢呋辛、头孢噻吩、庆大霉素以及环丙沙星的耐药性都大于30%。肺炎克雷伯菌对阿莫西林天然耐药，对替卡西林的耐药率＞85%。主要革兰阳性菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。耐药率大于30%的有红霉素、青霉素、四环素、克林霉素等。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为73.3% (44/60)，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为44%(22/50)，MRCNS 的检出率远高于MRSA，差异有统计学意义(X2=7.02，P ＜0.01)。经过对病原学检验结果的分析，对于74 株血流感染途径进行划分，其中呼吸道感染32 例(43.2%)、尿道感染15 例(20.2%)、胆道感染13 例(17.5%)、肠道感染8 例(10.8%)、皮肤伤口感染4 例(5.4%)、其他途径感染2 例(2.7%)。可见，呼吸道、尿道、胆道是主要的感染途径，且以革兰阴性菌为主;血管内导管、皮肤伤口以及其他途径主要以革兰阳性菌为主。

3 讨论

从血流感染患者的对比研究来看，血流感染仅次于尿路、肺炎以及手术感染［2］。从获得性血流感染病原菌的分布研究来看，主要以革兰阴性杆菌为主，其菌群分布较广。由于患者的各类病原种类较多，再加上患者年龄差异、长期服药等关系，使得耐药率普遍较高;非发酵菌和真菌所占比例较大，与治疗中留置导管、气管切开等手术操作带来的黏膜完整性破坏有一定关系。从革兰阳性菌的检验情况来看，凝固酶阴性葡萄球菌检出率较高，致病原与导管相关性较大。对本研究进行调查反馈可知，在感染途径的分布上，也与本研究相对应。可见，在加强医疗管理中，要加强医院血管内导管、呼吸道、尿道等手术的无菌化管理。

从革兰阴性杆菌药物敏感性试验结果来看，占据前两位的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌抗药敏感率最高，而对于头孢哌酮-他唑巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等药物的耐药性较低。我院在进行菌株分离耐药性试验中，其感染呈现多重耐药性分布，其中ESBLs 大肠埃希菌检出率达39.7%;借助于质粒介导，对于耐药基因检测，以氨基糖苷、奎若酮类、磺胺类等药物的交叉使用较多。ESBLs 的产生与第3 代头孢菌素关系紧密，要适当减少或降低第3 代头孢菌素等药物的使用。革兰阳性球菌药物敏感性试验结果表明，主要占前两位的是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，而未发现耐万古霉素的菌群，利福平类耐药率也低于5%，对于本地区革兰阳性球菌的使用及感染用药具有参考价值。对于利福平等抗菌药物不能单独使用，对于克林霉素、红霉素、青霉素等耐药率较高，也要降低用药率，仅作为药物试验性来使用。医院作为耐药率普遍较高的血流感染病原菌区域，在临床研究及分析中，要加大抗菌类药物的科学使用［3］。对于耐甲氧西林葡萄球菌，多与外源性耐药基因有关，其所呈现的多重耐药性使得耐甲氧西林葡萄球菌的耐药性也有所增高。对于β 内酰胺类抗菌药物，如青霉素、头孢菌类素、单环内酰胺类，以及奎若酮类、大环内酯类、氨基糖苷类等抗菌药物，也呈现交叉耐药性。

通过对医院用药的检验分析，对患者的诊断治疗具有较大的指导意义。对血流感染患者进行抢救时，要加强无菌化管理，增强无菌观念，切实减少和避免因病菌感染而带来的误诊。据相关研究得出，第一套血液抽检的阳性率仅有65%，第2 套阳性率则达到80%，第3 套阳性率达到96%。可见，在血液培养操作中强化血培养标本的采集上，不同部位要进行2 套血液培养，且安排在使用抗菌药物之前完成，以减少阳性率，为医疗诊治提供可靠的用药依据。血流感染在临床中病死率较高，预后较差，患者一旦发生感染易诱发休克及多种器官衰竭，应及时进行抽血培养，有针对性地用抗菌药物来提升治疗效果。

［1］马序竹，吕媛，郑波.卫生部全国细菌耐药监测网2011 年血流感染细菌耐药监测［J］.中国临床药理学杂志，2012(12):77-82.

［2］熊燕，张虹，陈炎添，等.社区和医院获得性血流感染的病原菌分布及感染途径调查［J］.检验医学，2014(10):49-53.

［3］李晓琴，王焱，覃珊.医院获得性血流感染患者病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2014(11):92-96.