基层医院肺结核咯血临床诊治病例分析

苗玉林　钟玉霞

摘要：目的 总结基层医院肺结核咯血临床诊断、治疗经验，提高救治水平。方法 回顾性分析2011年1月～2014年4月新疆巴楚县人民医院诊治的59例肺结核并咯血患者临床诊断、治疗及转归资料。结果 本组59例患者经过规范抗结核治疗及咯血的对症处理，52例患者咯血量逐渐减少至停止，4例患者给予介入止血治疗，治愈出院，3例大咯血并严重并发症患者抢救性治疗效果不佳及时转院。结论 肺结核患者发生咯血是常见的症状，但基层农牧民往往不重视初期的诊治，基层医院应做好肺结核预防宣传工作，可根据患者咯血情况给予对症药物治疗，降低肺结核咯血量，减少患者发生生命危险的几率。

关键词：基层医院；肺结核并咯血；病例分析

肺结核病主要缘于结核杆菌入侵人体肺脏器官而出现的结核病变，该病传染性强，并发症多， 咯血是为常见的并发症状。相关资料显示[1]，有大约30%的肺结核患者有不同程度咯血现象的发生，且病情严重，尤其是大咯血，在短时间内能够使患者因血液大量流失而出现休克或因血块阻塞而出现窒息现象，甚至死亡，故积极预防肺结核并发咯血，发病后采取及时有效的治疗措施，是减少患者发生生命危险的关键。现选择我院近3年来确诊治疗的59例肺结核并咯血的病例，分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料 59例肺结核咯血患者，男35例，女24例；汉族21例，维吾尔族38例；年龄17～74岁，其中 20岁以下6例（10.1%），21～45岁26例（44%），46～60岁14例（23.7%），60岁以上13例（22.2%）；结核病史1～25年。咯血痰5例（8.5%），24h内咯血量<100ml者17例（28.8%），中等量咯血100～300ml者29例（49.1%），大咯血>300ml者8例（13.6%）。

59例均以咯血为首症，多表现为咳嗽、胸痛、发热、乏力、盗汗、食欲差、消瘦等症状，其中咳嗽48例，占81.4%，胸痛20例，占33.9%，发热盗汗11例，占18.6%，食欲差、消瘦8例，占13.6%，症状不明显者10例，占16.9%，12例咯血前感胸部不适、咽部发痒症状，占20.3%。肺部感染38例，占64.4%，慢性支气管炎21例，占35.6%，呼吸衰竭4例，占6.8%。伴其他疾病患者21例，6例为心脏病，5例伴有糖尿病，3例存在冠心病， 3例患者为肝硬化，2例存在支气管扩张，2例肺癌。

1.2方法 根据咯血量对症施治，小量咯血患者无需特殊治疗，减少活动量，多休息；中量咯血患者强调侧卧位卧床休息、镇静、将存留在气管内的积血咯出，适当给予维生素K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸血凝酶、6-氨基己酸等一般止血药物，必要时也可给予垂体后叶素治疗；大咯血患者均应用垂体后叶素治疗，一般以10～20U加入葡萄糖液250～500mL中静脉滴注，也可首次以5～10U垂体后叶素加入25%葡萄糖液20～40mL，缓慢静脉注射，可重复用药。同时积极治疗肺结核和并存病，对肺部感染较轻者，选用广谱抗生素，对有呼吸衰竭者肺部感染老年咯血患者，可联用多种抗菌素，并保持呼吸道通畅。对糖尿病患者要控制血糖，对病情严重者要加强支持疗法或转院。

2结果

本组59例患者经过规范化肺结核治疗及咯血的对症处理，52例患者咯血量逐渐减少至停止，4例患者给予介入止血治疗，治愈出院，3例大咯血并严重并发症患者抢救性治疗后及时转院。

3讨论

咯血是肺结核病的常见并发症，发生率超过50%[2]，诱发原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起肺毁损、支气管变形、扭曲和扩张所产生的高压力导致支气管动脉破裂，咯血量的大小与受损血管部位和血管损伤程度密切相关，也与肺部原发病变程度大小成比例。由于卫生状况和防病意识相对薄弱，农村肺结核发病率明显高于城镇，达5.7%[3]，故农牧区肺结核咯血患者数量更大，基层医院应更加重视肺结核咯血的预防和诊治。

肺结核咯血一般多见于青壮年，本组病例中45岁以下患者占54.1%，显然比例较低，中、大量咯血患者合计比例为62.7%，究其原因，是因为农村居民收入低，对肺结核及咯血的知识了解少，出现肺结核咯血痰和小量的咯血在治疗上并不积极，往往在中老年后因为肺结核继发毁损肺及/或支气管扩张、空洞性肺结核产生中、大量咯血后才会寻求治疗，使患者因血块阻塞而出现窒息现象或因血液大量流失而出现休克症状，甚至导致死亡[4，5]。所以基层医院应该针对农村做好肺结核病理知识及预防宣传，提高肺结核咯血的早期治疗率。

肺结核咯血患者主要症状是咳嗽、胸痛、发热盗汗，本组病例临床表现分别达81.4%、33.9%、18.6%，有20.3%病例咯血前出现感胸部不适、咽部发痒症状，这有利于该病的诊断和确诊。治疗咯血可根据咯血量和并发症轻重行止血、防气道阻塞、维持患者的生命功能的治疗。本组中22例痰中带血或少量咯血者，在治疗肺结核及并发症的同时，要求患者减少活动量，以镇静、休息为主，未做止血特殊处理治疗，咯血自行停止。中、大量咯血均要求卧床休息，行患侧卧位以避免血液溢入健侧肺，其中5例出血部位不能明确者暂取平卧位，止血用药多用垂体后叶素，但用该药时候一定要注意对孕妇、冠心病、心力衰竭、高血压、肺心病患者的禁忌，考虑选用其他止血药[6]。对7例精神紧张、恐惧的患者可口服安定、鲁米那、奋乃静等镇静药，但量宜少，9例大咯血患者咳嗽剧烈，适当给予奥勃舒、复方甘草片等镇咳药，对于吗啡等强镇咳药则禁用，以免过度抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血液及分泌物淤积气道，不能排出，引起窒息。治疗中要保持呼吸道通畅，让患者采取头低足高俯卧位，轻拍背部，排出积血，同时尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部凝结的血块，必要的时候也可以采用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开以解除呼吸道阻塞[7]。治疗过程中积极做好肺结核原发病的治疗，因为咯血量的多少与肺部原发病变程度存在比例关系，从病理基础分析有20～90%的咯血是因为患者肺血管受到结核病病变累而产生的（例如肺毛细血管渗透性增高，血管破裂及钙石刺破血管等）[8]，本组病例肺部感染占64.4%，针对肺部感染的轻重，选用适当的抗生素给予控制以维持生命功能。基层医院由于技术力量有限，对并发症危重的咯血患者，宜及时转院治疗，降低死亡发生。

总之，咯血是肺结核患者最为严重的并发症，基层医院应做好肺结核预防宣传工作，患者可根据咯血情况给予对症药物治疗，降低肺结核咯血量，减少患者发生生命危险的几率。

参考文献：

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[2]李永琦，顾植昳.肺结核咯血90例临床分析[J].中国医药导报，2010，5：161-162.

[3]苑方方.肺结核咯血患者80例临床治疗体会[J].临床合理用药杂志，2013，6（20）：127.

[4]Wang F，Shen H，Guan M，et al.High-resolution melting facilitates mutation screening of rpsL gene associated with streptomycin resistance in Mycobacterium tuberculosis.[J].Microbiological Research，2011，166（2）：121-128.

[5]Ren， J.，Ma， L.，Li， Z，et al.Simultaneous and early detection of Mycobacterium tuberculosis resistance to antituberculosis drugs using an indirect series piezoelectric system[J].Biosensors &； Bioelectronics，2013，43：115-119.

[6]Ozcaglar， C.，Shabbeer， A.，Vandenberg， S.L. et al.Epidemiological models of Mycobacterium tuberculosis complex infections[J].Mathematical Biosciences，2012，236（2）：77-96.

[7]邱超.肺结核咯血46例的临床治疗体会[J].中国现代药物应用，2011，5（1）：63-64.

[8]袁义，郭薇.167例咯血患者临床诊治分析[J].临床肺科杂志，2012，17（11）：2055.

编辑/申磊