替代材料在盆腔脏器脱垂手术中的应用研究▲

韦业平综述 范余娟审校

(广西医科大学第一附属医院妇产科西院病区，南宁市 530007)

盆腔器官脱垂是盆底功能障碍性疾病的主要表现形式之一，是中老年女性的常见病，严重地影响中老年女性的身心健康和生活质量。目前认为盆腔脏器脱垂是一种特殊部位的疝，传统的手术方式如阴式子宫切除术、阴道前后壁修补术等是以张力性修补为原则，将已经缺陷和薄弱的组织进行反复修补加固，并不能真正提高对抗腹压的强度，术后脱垂复发率较高。为了提高手术成功率，近年来各种人工合成补片和生物替代材料逐渐被引入妇科盆底重建领域，期望利用补片的无张力性修补提高手术成功率，并能从根本上解决问题［1］。

1 盆底重建手术中替代材料的特性及分类

盆底重建外科手术应用的替代材料，目前主要为各类型的补片(mesh)和吊带(sling)，主要包括生物材料补片和人工合成材料补片。理想的替代材料应具备生物相容性及惰性，不致过敏及炎症反应，且无菌、不致癌，能够保持一定的机械张力与缩复力，术后并发症少，临床操作简便等［2］。补片种类较多，特性各异，无论何种补片，均应符合以上特性，但目前尚没有一种替代材料可以满足以上全部要求。

1．1 人工合成网片 根据能否被机体吸收可分为三型:不可吸收(永久型)网片、可吸收网片和混合型网片。

1．1．1 不可吸收网片 主要包括Marlex聚丙烯补片、Mersilene聚乙烯对苯二酸酯补片、Gore-Tex聚四氯乙烯补片等。一般来讲，不可吸收合成材料性质稳定、材料坚固、应用方便，但可能存在并发症，如感染、排斥和黏膜磨损等。目前国内外应用较多的补片为聚丙烯补片，其修补替代筋膜的效果确切，已被肯定，但常见的并发症如补片侵蚀、感染等也是困扰广大临床医生的难题，尤以开展补片应用手术初期更为常见。

1．1．2 可吸收补片 主要包括聚多糖910补片、聚交酯补片、聚羟基乙酸、混合纤维补片(含有60%聚多糖和40%聚酯)。目前临床使用的主要有聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸两种可吸收补片。合成的可吸收补片较不可吸收补片应用范围较小，其疗效相对较差，可吸收的修补材料在体内随时间的推移可逐渐被溶解吸收，吸收过程取决于可吸收材料的性质，一般完全吸收大约需要3 个月［3］。

1．1．3 混合型网片 这是根据材料的孔径及编织方法，分为4种类型:Ⅰ型材料是完全大孔径型材料，材料的孔径均大于75μm，单股纤维编织，如常用的聚丙烯网片Gynemesh;Ⅱ型材料是完全小孔径型材料，材料的孔径均小于10μm，如聚四氟乙烯网片Gore-Tex;Ⅲ型材料是大孔径包含小孔径或多股纤维编织，如聚酯网片Mersilene和既往使用的IVS吊带;Ⅳ型材料是超微孔径型材料，材料的孔径均小于1μm，通常与Ⅰ型材料同时使用用以预防小肠粘连，目前此类材料尚未在妇科手术中应用。

1．2 生物材料补片 生物型材料根据来源可以分为自体组织和脱细胞组织工程材料两类。

1．2．1 自体组织材料 如大腿阔筋膜、腹直肌筋膜、阴道壁组织等均需自体组织材料。自体组织用作重建材料无黏膜磨损、疾病传播的危险，并且感染率较低，没有排异的报道，尿潴留等并发症很少。但是，自体筋膜需术中从患者大腿、腹壁或阴道黏膜切取，延长手术时间，增加术后疼痛及切口疝的发生［4］。盆底器官脱垂的发生与自身结缔组织的薄弱有关，而自身结缔组织的薄弱往往是全身性的，因此将薄弱的自身筋膜组织作为重建材料并不合适。

1．2．2 脱细胞组织工程材料 随着组织工程技术的发展，脱细胞组织工程材料逐渐引入盆底修复手术中。脱细胞组织一般指异体组织经细胞灭活处理后，制备成无活体细胞存在的细胞外基质成分和结构，主要包括胶原、弹性蛋白、氨基葡糖糖、结构蛋白等。因脱细胞基质去除了免疫原性，同时具有细胞外基质成分，具有良好的组织相容性，有利于细胞的黏附、增殖与分化。常见的脱细胞组织工程材料包括同种异体移植物和异种移植物。①同种异体移植材料:包括供者或尸体筋膜组织等，该种材料避免了由于切割自体组织所引起的相关并发症，但由于供者来源少，且涉及伦理相关问题，临床推广相对困难，同时此种移植物也存在潜疾病传播的可能，如细菌、病毒、朊病毒等。②异种移植材料:包括牛阔筋膜、牛心包膜、猪小肠黏膜下组织、猪真皮胶原等，由于该种材料侵蚀发生率低，材料来源相对不受限制，临床应用相对方便，近年来在临床上的应用引起广泛关注，特别是美国生产的商品名为Pelvicol的猪皮胶原材料应用较多。

2 各种替代材料的选择

关于选择何种替代材料进行盆底修复手术这一争论由来已久。一般来讲，合成材料性质稳定，具有良好的组织相容性，材料坚固、应用方便，特别是聚丙烯补片，其修补替代筋膜的疗效确切，在临床应用中已被肯定。但由于其伸展性及顺应性差，表面粗糙，容易发生黏膜磨损、感染及补片周围组织皱缩等，可引起患者术后性交疼痛不适，影响性生活质量，部分患者还可能出现难治性感染、耻骨后脓肿、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等严重并发症。而使用脱细胞处理的生物材料是克服上述固有缺陷的方法之一，脱细胞处理后的生物材料脱除了引起排斥反应的抗原细胞成分，同时保留了细胞外基质和三维空间框架结构，抗原性很低，仅剩细胞外基质框架，生物相容性好，无排斥反应，无菌、无毒、无刺激，组织侵蚀率低，术后性交痛、盆腔慢性疼痛及小便困难的发生率少，其顺应性也相对较好。但由于该类型材料植入人体后最终会降解，其主要通过诱导自体细胞在此框架内生长，致胶原组织增生、周围组织移行形成支撑结构，从而达到组织修复和支撑盆底的作用，其新生的胶原组织力学强度不够，容易出现术后脱垂复发。因此可见，生物补片的应用也存在一定的局限性。

3 替代材料在女性盆底重建中的应用

3．1 人工合成不可吸收补片 Julian等［5］在1996年最先提出使用合成材料加固的阴道前壁修补术。Comelsky等［6］报道了应用各种材料进行膀胱膨出－阴道前壁修补手术的效果及复发情况，采用合成聚丙烯网片的复发率最低。de Tayrac等［7］使用聚丙烯补片进行阴道前壁脱垂修补手术，治愈率为91．6%(77/84)，其中7例(8．3%)出现阴道黏膜侵蚀。新加坡的 Ng等［8］利用聚丙烯补片对重度阴道前壁及膀胱膨出患者行修补术，术后随访14．4～19．2个月，结果显示，经阴道使用无张力聚丙烯补片治疗严重或复发性阴道前壁或膀胱膨出是安全简单的术式，且复发率低。阴道前壁膨出伴有压力性尿失禁(SUI)可采用的术式为阴道前壁修补术加经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT)和Bureh手术，这两种术式目前被认为是治疗SUI的金标准手术［9］。马庆良等［10］应用聚丙烯补片行膀胱及尿道悬吊24例，术后随访2年，无膀胱膨出，无阴道脱垂，能自主控制排尿，提示该手术简便可行。

而国外进行的多项临床随机对照研究也表明，人工合成材料在阴道前壁脱垂修补手术中取得了非常满意的效果，传统的阴道前壁修补手术复发率20% ～50%，甚至高达70%［11］，而使用聚丙烯补片能够明显降低阴道前壁脱垂复发率。Hiltunen等［12］行传统阴道前壁修补术97例和使用裁剪的聚丙烯网片添加的阴道前壁修补术104例的RCT研究表明，术后1年阴道前壁脱垂的复发率分别为38．5%和6．7%，聚丙烯网片明显降低了复发率。Altman等［13］行传统阴道前壁修补术189例和使用聚丙烯网片添加的阴道前壁修补术200例的RCT研究表明，术后12个月随访阴道前壁脱垂的复发率分别为 52．5%和17．7%;而 Vollebregt等［14］行传统阴道前壁修补术62例和使用聚丙烯网片添加的阴道前壁修补术59例的RCT研究表明，术后12个月随访阴道前壁脱垂的复发率分别为58．9%和8．6%。可见，使用聚丙烯网片添加的阴道前壁修补术其解剖学复发率低于单纯阴道前壁修补术。

人工合成补片在前盆腔特别是阴道前壁的修补手术中疗效确切，能够明显降低术后脱垂复发率。同时由于此种补片力学强度高，手术疗效确切，相对于传统的修补手术方式能够更好的支撑盆底组织和重建盆底解剖结构。近年来不仅用于前盆腔修补手术，还逐渐应用于全盆腔重建手术。Prolifl TM盆底修复系统是2004年报道的盆底修复新技术，网片充当人工内置筋膜及韧带，提供持久支持力。网带经闭孔路径穿过耻骨宫颈韧带(前盆腔)、盆筋膜腱弓(中盆腔)，并经臀部路径穿过骶棘韧带(后盆腔)，且同时对阴道侧壁的缺陷予以纠正，达到薄弱盆底的整体修复效果及保留阴道深度及宽度。

国内朱兰等［15］将法国Cosson教授提出应用网片的全盆底重建手术 (Pmlift术)在临床应用后，并结合中国患者的特点对其进行了改良，称为改良全盆底重建术，也称为“协和”全盆底重建手术，其为用一种预先修剪好的、不可吸收的、轻薄多孔的、单股编织的聚丙烯网片系统，从盆底前、中、后3个区域对整个盆底进行重建，以全面纠正盆底缺陷。该改良术式在国内取得了令人满意的效果，自2006年6月至2008年12月，在全国8家医疗单位开展了一项多中心前瞻性研究，对277例患者进行了“协和”全盆底重建手术，中位随访时间14个月(6～28个月)，结果有23例复发，复发率为8．3%，而复发的23例与术前相比，POP-Q各解剖指示点及生殖裂孔(gh)长度、会阴体(pb)长度都有改善，差异均有统计学意义(P ＜0．05)。

李怀芳等［16］应用聚丙烯补片行全盆底重建手术66例，平均随访11个月，未见复发及相关并发症。李亚兰等［17］利用聚丙烯补片修剪成椭圆形周围附6根吊带的外形，将补片置入与吊带的作用结合起来，同时加固前、中、后盆腔，观察12例，术后恢复较好，未见血肿、周围脏器损伤及感染，随访11例未见复发。可以说全盆底悬吊术是一种有效的手术方法，他在保留子宫的同时能完成全盆底结构的重建，恢复大部分或全部盆底功能。刘小春等［18］对21例全盆底重建病例进行分析，其解剖治愈率95．2%(20/21)，患者主观满意度85．7%(18/21)，1例复发患者随访至术后2年未见加重。陈莉等［19］回顾性分析了42例施行Prolift全盆底重建及40例施行传统手术治疗的盆腔器官脱垂患者，术后1年客观治愈率传统手术组为76．92%，Prolifi TM组为95．0%。由此可见Prolifi TM系统全盆底重建术能更好地修补缺陷，恢复盆底结构，短期疗效安全可行，长期疗效有待进一步观察。

国外部分文献报道使用人工合成补片进行全盆底重建 术 的 成 功 率 为 92．0% ～ 94．7%［20，21］。Sullivan等［22］报道26例全盆腔重建术(TPMR)手术，通过补片置入，分别加固阴道直肠隔、盆底筋膜、膀胱阴道周围韧带，以达到盆底重建的目的，术后随访25例，未见复发，患者术后3年内、3～6年、6年以上的满意度分别为68%、73%、74%，认为TPMR对于女性分腔器官脱垂(POP)是一种满意和有效的治疗手术。

由此可见，不可吸收合成补片在前盆腔缺陷、全盆底重建中的手术应用效果确切。目前关于后盆腔缺陷不可吸收合成补片的应用报道较少。大多数学者认为，由于阴道后壁应用人工合成补片有限，因为其不能伸展，尤其在排便和性交过程当中，这常导致排便困难和性生活困难。因此，理论上说对于阴道后壁修补生物补片是一个很好的选择。

3．2 生物材料补片的应用 大部分人认为人工合成网片在运用于阴道后壁时有一定困难，由于其不能伸展，尤其在排便和性交时易造成困难，生物补片能够弥补人工合成补片的以上缺陷，在这种情况下生物型补片就是一种很好的选择。Chaudllry等［23］对188名POP-Q分度Ⅱ～Ⅳ期的直肠膨出患者应用同种移植材料Alloderm实施阴道后壁修补术，术后在直肠膨出、肠道功能、性生活改善方面都取得了较好的效果，同种移植材料显示了较好的安全性和有效性。Moore等［24］将195例直肠膨出患者分为两组，分别用猪胶原补片和人胶原补片修补直肠膨出部位，分别随访14．2个月和20．9个月，以Ap、Bp点≥－0．5界定手术失败，结果表明两组的手术治愈率分别为99%和90．4%，组间无差异，并且术后便秘症状明显改善。提示应用猪胶原和人胶原补片行直肠后壁修补术安全，能有效地改善便秘等症状，提高生活质量，并指出两种补片均能被患者接受，并发症低。

虽然生物补片用于阴道后壁修补能够降低其术后脱垂复发率，改善患者主观症状，但是与传统的阴道后壁修补手术相比，并未体现出明显优势，Paraiso等［25］行传统阴道后壁修补术27例和使用脱细胞的猪小肠黏膜下组织移植物添加的阴道后壁修补术29例的RCT研究表明，术后1年阴道后壁脱垂的复发率分别为14．3%和46．2%。而Sung等［26］行传统阴道后壁修补术80例和使用脱细胞的猪小肠黏膜下组织移植物添加的阴道后壁修补术80例的RCT研究表明，术后1年阴道后壁脱垂的复发率分别为8．6%和11．9%，表明使用猪小肠黏膜下组织移植物不能降低阴道后壁脱垂复发率，甚至比传统阴道后壁修补手术解剖脱垂复发率高。一直以来，人工合成材料被认为因其伸展性及顺应差，不适合用于阴道后壁修补，理所当然地认为生物补片能够弥补人工合成补片的以上缺陷而用于后盆腔阴道后壁的修补手术，而实际上生物补片并没有所期望的那样能够在后盆腔缺陷修补手术发挥其优势。

而在前盆腔缺陷修补手术中，由于人工合成补片的应用疗效确切，特别是聚丙烯补片的应用引起广泛关注，基本上不会优先考虑使用生物补片。而实际上，生物补片在阴道前壁修补上的效果虽没有不可吸收合成补片效果佳，但是与传统阴道前壁修补手术相比，生物补片仍具有一定的优势，同时生物补片相对于人工合成补片，其补片侵蚀、感染的发生率较低。因此，在阴道前壁修补手术中，生物补片仍不失为一种选择。

4 各种补片的相关并发症及处理

人工合成材料最常见的相关并发症有补片感染和侵蚀，部分可出现术后性交疼痛不适、新发尿失禁、膀胱排空及排便障碍等，严重者还可出现难治性补片感染、耻骨后脓肿伴窦道形成、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等。避免感染的措施有:术前抗生素的应用、仔细的无菌操作、术中避免任何永久性的缝线穿透阴道黏膜。补片材料本身也与感染的发生有关，如有感染发生需将补片取出，并辅助应用敏感抗生素控制感染。补片侵蚀，主要是由于组织黏膜磨损导致埋在组织中的合成材料暴露于表面覆盖组织外而形成的侵蚀和溃烂，Maher等［27］进行的荟萃分析提示补片侵蚀发生率10%。张晓红等［28］对18例盆腔器官脱垂患者应用聚丙烯补片进行盆底重建和修补，平均随访13．1个月，发现补片侵蚀阴道黏膜4例，发生率22．2%，后壁补片多见，但未发现感染或其他并发症。

目前，关于补片侵蚀的发病机制尚未完全明确，多数学者认为可能与下列因素密切相关:①感染，特别是人工合成材料引起的亚临床感染，出现时难以觉察，致手术切口迟迟不能愈合，最终导致阴道侵蚀的发生。②放置材料时张力过大，影响阴道及尿道周围血液循环，同时人体活动时，过紧的补片或吊带反复摩擦、损伤局部组织，最终引起阴道侵蚀。同样，术后过早性交，阴道切口受到反复摩擦，也易引起阴道侵蚀。也有部分学者认为，实际上并不存在补片侵蚀、挛缩这一说法，所谓补片侵蚀主要是由于损伤阴道黏膜，术中没有及时发现，而术后阴道黏膜破损处可见补片材料暴露，误以为是补片发生侵蚀所致。而所谓的补片挛缩主要是由于术中未充分展平补片材料所致。关于补片侵蚀和感染等相关并发症一直存在争论，目前各种说法不一，确切的答案仍有待进一步的研究。③合成材料类型:补片孔径大小适当，组织相容性好，则并发感染相对少，若其孔径大于75μm，可允许巨噬细胞及淋巴细胞通过，有利于消除炎症;新生血管、成纤维细胞更容易长入较大孔径的吊带网眼之中，有利于肉芽组织生长，将吊带融合并固定于周围组织。在合成不可吸收补片中，Ⅲ型补片由大孔中弥补小孔或由多纤维丝材料构成，编成麻花状的补片中易使细菌停留，而Ⅰ型补片完全由大孔组成，通过巨噬细胞聚集阻止细菌的停留和生长，并且可以在大孔内迅速纤维增生和血管生成，从而阻止细菌的滤过和生长［29］。

有学者对前人的研究进行观察对比，认为补片侵蚀的发生与聚丙烯补片的轻重厚薄程度有关。当聚丙烯补片从97 g/m2降到43 g/m2时，补片的侵蚀率可以从17．5%降到 2．7%，但是 Hiltunen 等［12］研究所使用的轻质聚丙烯补片为38 g/m2，术后补片侵蚀率仍达17．3%。因此，关于聚丙烯补片侵蚀的发生与补片的轻重厚薄程度相关这一观点有待进一步研究论证。

关于补片侵蚀的处理，由于发生补片侵蚀的患者大部分并无明显自觉不适症状，一般局部使用雌激素处理便可，不需特殊处理，但部分患者外露补片较大，症状明显，单纯局部使用激素无法从根本上解决问题，这时一般需要剪除外移或暴露的网片部分，同时继续局部使用雌激素，必要时用抗生素预防感染，经以上处理大多数患者症状可好转或治愈，若补片暴露持续存在，只要患者无自觉症状，可暂不处理，但仍有少部分患者经上述处理无效而需要移除网片。

Julian等［5］用不可吸收的Marlex聚丙烯补片修补重度的、复发的阴道前壁膨出，12例使用补片，3例患者出现补片磨损，均发生在手术后6个月以内。分别进行了修剪多出的补片及磨损的黏膜，局部应用抗生素及雌激素，促进阴道黏膜愈合，或行再次缝合。Hiltunen等［12］的研究中104例使用聚丙烯补片患者有18例发生了补片侵蚀，13例发生于术后2个月以内，其中有8例术后12个月随访补片侵蚀或暴露仍然存在，18例当中有4例伴随不适症状，但不伴感染，也不需要移除补片。Withagen等［30］研究发现，93例患者使用聚丙烯补片进行阴道前后壁修补，其中有14例发生补片侵蚀或暴露，其中7例发生于术后6个月内，而另外7例于术后12个月随访时发现。14例患者中有9例伴随不适症状，暴露的补片大小从2～22 mm不等。

生物材料补片的出现在很大程度上避免了侵蚀问题，但使用寿命、安全性及客观效果尚有争议［31］。目前认为，生物补片的侵蚀发生率低可能与其在体内的降解有关，随着生物材料在体内的降解，远期会造成补片生物力学的消减，是导致术后复发率高的原因。因此，生物材料的可吸收性是他的优点，同时也是他致命的弱点，因此需对其降解率进行调整才能适应盆底修复要求。

目前很难说哪种术式适合于所有患者，需要根据患者年龄、对性功能要求、脱垂程度、有无合并症等综合考虑，为患者选择更适合的手术方式。国内补片的应用起步较晚，目前尚处于探索阶段，是一个新兴的领域。目前研究初步表明，人工合成补片手术明显降低了术后复发率，更好的重建了盆底解剖功能，但其补片侵蚀、感染也是广大临床医生必须面对的问题，而在生物补片手术中虽然一定程度上弥补了人工合成材料的部分固有缺陷，侵蚀、感染发生率低，但是其在体内的降解导致了术后复发率高的特点，因此良好的生物相容性及力学性能、适当的体内降解速率等特性能使之在医学材料领域具有广泛的应用范围，若能将人工合成材料与生物材料的优点结合起来，弥补相互之间的不足，将是妇科泌尿盆底重建领域的一大突破。

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