经皮肾穿刺术中通道建立致大出血的原因分析▲

廖林楚 银 河 张然昆 莫 钢 吴尔岸 苏 江

(广西柳州医学高等专科学校第一附属医院，柳州市 545002)

经皮肾镜碎石术因对肾脏创伤小、恢复快等优点已在全国广泛开展，但出血是该手术的常见并发症，而通道建立致大出血更为常见。我院自2005年5月至2014年3月行微创经皮肾镜取石术350例，在通道建立时发生大出血18例，现总结分析原因如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例通道建立时发生大出血患者中男10例，女8例;年龄24～70岁，平均42岁;术前B超、肾盂静脉造影及CT示肾脏无或轻度积水11例，中度积水7例;合并肾功能不全有2例，合并感染3例，3例有多次体外冲击波病史。在通道建立过程中表现为:在通道建立时自肾造瘘口、工作鞘内或周围向外涌出大量鲜血或血块，输尿管镜进入肾集合系统内视野不清，大量血块形成，无法行手术操作。尿管内有鲜红血液引出，膀胱内有血块，堵塞尿管。患者出现面色苍白，脉搏快而细弱，脉压差缩小，血压下降。

1.2 方法 18例患者均于全麻下先行患侧逆行插入F5输尿管导管，再改俯卧位，腹部垫起，术中彩超或C臂X线定位，选11肋间或12肋下向下盏、中盏穿刺。经输尿管导管向患侧肾内注入生理盐水造成人工肾积水后用18号肾穿刺针穿刺，穿刺成功，见尿液流出后导入斑马导丝，以筋膜扩张器至F16、F18及F20的Peel-Away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。8/9.8F输尿管镜通过通道进入肾集合系统。出现大出血时首先放置同等型号筋膜扩张器压迫止血，观察15～20min，予压迫止血或在压迫止血失败后，给予电凝钩在肾镜直视下电凝止血，仍无法止血，中止手术。

2 结 果

18例中有12例经置入扩张器压迫等处理后继续碎石手术，但术后有2例继发性大出血，行超选择性肾动脉栓塞治疗。3例出血者马上中止手术，予输血和导管压迫止血等保守治疗，二期手术取石;3例保守治疗无效后立行超选择性肾动脉栓塞治疗，术中见动静脉瘘1例，假性动脉瘤2例。止血效果好，无肾切除病例。

3 讨 论

经皮肾镜取石术是腔内泌尿外科技术的重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为尿石症的现代主流治疗方法，已彻底改变了上尿路结石传统开放手术处理的外科治疗方法。但出血是该手术最常见和最主要的并发症，对患者和患肾肾功能造成极大损害，而通道建立致大出血较为常见，也是比较难以预测的。

通过对18例行微创经皮肾镜取石术在通道建立时发生大出血的病例进行分析，得出经皮肾穿刺术通道建立致大出血原因:①穿刺点位置不佳，不在Brodel肾无血管区穿刺。肾脏血液供应丰富，仅在肾动脉前后支之间的连接部位于肾外侧后方1～2cm处，即Brodel线上，血管分布明显减少。在数字减影技术对工作通道大小对肾脏血管的损伤试验性研究中证实，经在Brodel线肾无血管区穿刺出现动静脉瘘及假性动脉瘤少。②不经肾盏直接穿刺肾盂，穿刺点过高或低使穿刺通道过长，本组有7例术后通过肾盂造影证实与之有关。③盲目反复多次穿刺和扩张操作失当、动作粗鲁。该组中有3例由多次穿刺及导丝脱出后的扩张不当造成。④管过深、扩张过大及穿刺通道过多。数字减影技术对工作通道大小对肾脏血管的损伤试验性研究中，通道大小对肾血管损伤有不同程度影响，而24F是一个临界值，临床上尽量不要选择大于24F的通道。Resorlu等［1］采用26～30 F三种不同通道和直径的碎石器械行PCNL时出血明显增多，输血率较高，但三者之间没有统计学差异。国内多中心大样本报道经常采用的经皮肾工作通道是14～24 F，大出血发生率仅有0.71%～1%，远低于较大通道(26～30 F)经皮肾取石术。王宇雄等［2］通过猪肾的肾血管铸形研究，发现较大的经皮肾通道(大于24F)会对猪肾造成撕裂伤，损伤肾血管的级数及数目都会增加。⑤肾实质越厚，肾脏血供也相应增加，手术更容易损伤增生的血管，从而使出血量增加;而肾积水压迫肾实质，肾脏血供受影响，术中的出血量也相应地减少［3］。本组病例多数是肾实质较厚，易于出血。而有肾中重度积水时出血少。⑥工作鞘置入时缘切割小血管;肾脏随呼吸上下活动时穿刺针切割肾脏出血。

经皮肾穿刺术通道建立致大出血的处理方法:①出血呈持续性血尿或突然血尿颜色加深，Peel-Away塑料薄鞘内大出血时，置入扩张器压迫止血，或让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止;或者在导丝的引导下，放置剪去头端的Foley气囊尿管至肾实质的出血部位，气囊注水4～8mL，用微力牵引固定，压迫止血［4］。另外在肾镜直视下用电凝钩止血，可达到很好的止血效果。术中有12例采用此办法后出血停止，视野清晰，顺利完成取石手术。②出血量大，伴有血块较多，夹管后仍有活动性出血、膀胱填塞表现，中止手术，采用输液、止血药、输血和肾造瘘管压迫止血等保守治疗，无再出血表现，7 d后改二期取石;③经过保守治疗后仍有出血表现，如活动性出血、膀胱填塞，以及生命体征如血压、脉搏、呼吸等不稳定的情况，要果断行超选择性肾动脉栓塞治疗。何永忠等［5］报道12例PCNL术后迟发性大出血的肾动脉造影情况，发现动静脉瘘5例，假性动脉瘤7例，应用选择性肾动脉介入栓塞治疗成功。在治疗方面超择性肾动脉介入栓塞治疗能有效地控制出血，最大限度保留患肾功能，已成为经皮肾镜穿刺取石术后大出血的处理金标准［6］。本组研究中，数字减影技术对工作通道大小对肾脏血管的损伤试验性研究可以清楚地显示损伤血管的部位，为行超选择栓塞治疗术后出血提供直接的依据。

经皮肾穿刺术通道建立致大出血的预防对策:①穿刺定位要准确:穿刺部位应选择在肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的“无血管区”，而为达到这一目的可选择使用彩超或C臂X线定位，或者两者联合使用。采用灵敏度高度的彩超可显示肾各级肾血管，因此通过彩色多普勒超声显示肾内血流是准确、可靠的。也可以通过三维CT重建确定通道的位置及指导术中穿刺的方向。关键是穿刺针应对着肾盏穿刺，避免直接穿过肾柱进入肾盂，或者斜行经过肾盏颈，这样容易穿破血管引起大出血。更要避免盲目穿刺和穿刺过程的不可直视性所导致的术中术后出血。②肾通路的扩张应沿工作导丝，导丝要保持呈直线，筋膜扩张器要逐级进行操作，同时要持续“人工肾积水”，为扩张提供足够空间，宁浅勿深，防止扩张至对侧肾实质。在扩张时切记“宁浅勿深”的原则［7］，尽快置入适当的工作导丝并夹闭30～60min压迫止血，并使用止血药，多可止血［8］。注意保护好斑马导丝不要脱出;扩张时斑马导丝不慎滑出后仍在操作，很容易损伤血管;扩张器进入后大幅度摆动，也可能撕裂肾实。对于肾实质较厚的患者，应注意术中大量失血的可能，术前常规行三维CT检查，了解血管的分布，有利于减少出血的风险［9］。③尽量减少穿刺的针数，工作鞘置入时要轻柔及掌握麻醉深度以减少切割机会;出血量大、经置入扩张器压迫等处理效果不佳时果断中止手术，术后保守治疗仍出血时，及时行超选择性肾动脉栓塞术。国内外学者认为穿刺引起的出血不常见，多因多次穿刺或集中多次在某一区域反复穿刺引起，一般局部压迫、更改穿刺部位都可止血。④合并有感染、肾功能不全、体外冲击波碎石史者要谨慎行之。本研究与汪金荣等［10］认为的经皮肾镜取石术通道建立致大出血原因相同，且对出血的处理一致。

总之，建立通道时发生大出血是经皮肾镜取石术的常见并发症，提高定位技巧，遵循扩张原则，可以减少发生几率，通道过大有增加出血的几率。超选择性肾动脉栓塞是大出血保守无效时的好方法。

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