股骨头坏死保髋治疗的研究进展

李 林 黄 克 梁红锁 梁 辉

(广西南宁市第二人民医院，南宁市 530031)

随着人口老龄化，股骨头坏死的发病率日渐升高，并受到人们的广泛重视。股骨头坏死是由各种创伤性或非创伤性的病因导致了股骨头血液循环的破坏，从而造成股骨头呈阶段性的坏死［1］。非创伤性股骨头坏死的的病因多样，如血红蛋白病、减压病、服用激素、乙醇中毒、痛风、动脉硬化等。而按Steinberg、Ficat等分期，股骨头坏死从影像学上看包括股骨头坏死及修复期、软骨下骨折、股骨头变形塌陷、关节间隙改变、骨性关节炎等多个进展阶段。对于早中期及年龄偏小的股骨头坏死患者，尤其是非创伤性股骨头缺血坏死的患者，临床上更偏向于对其进行保髋治疗。本文就目前股骨头坏死的保髋治疗综述如下。

1 药物治疗

1.1 西药治疗 对于非创伤性股骨头坏死，有诸多的病因，如脂肪栓塞阻塞、激素导致血管变化等影响股骨头血供，股骨头骨髓内压力增高，破骨细胞活性增强、成骨细胞活性减弱等。一系列针对病因的药物运用，有助于缓解患者症状，改善病情。Luo Ru-Bin等［2］进行了788髋的随机双盲研究，发现阿伦磷酸钠特别对于早期的以及坏死面积小的股骨头缺血坏死病人疗效显著。Beckmann等［3］对于类固醇激素相关的股骨头坏死用依诺肝素治疗，进行了新西兰白兔动物实验，4周后处死白兔并进行组织学检查，发现用有激素同时应用依诺肝素组的白兔股骨头坏死比对照组坏死骨细胞明显少，说明了早期应用依诺肝素对治疗该类股骨头坏死有效。Pritchett等［4］用多他汀类药物对服用大量类固醇激素的患者进行治疗研究，平均随访7.5年，磁共振检查结果仅1例出现股骨头继续坏死，其余均得到良好控制。陈占斌［5］对47例73髋非创伤性股骨头坏死病人运用美多巴治疗，平均随访32.3个月，75.34%的病人得到控制，股骨头继续塌陷率为31.51%。Shabtai等［6］对二磷酸盐治疗股骨头坏死进行了系统评价，认为二磷酸盐可以减少股吸收，延长骨形成阶段，避免骨结构破坏，达到一定治疗效果。通过各组研究报道，我们可以看到对于非创伤性股骨头缺血坏死，一些降脂、多巴胺类、抗凝、二磷酸盐等针对病因的药物，使用得当，能有效地控制股骨头缺血坏死的进程。目前大部分药物仍停留在实验阶段，对于病人的治疗仍需进一步的研究。

1.2 中医药治疗 对股骨头缺血坏死的中医治疗效果较为明显。中医观点认为，非创伤性股骨头缺血坏死发病机制为:一是肾气不足，骨失其养，致骨髓不生，二是气血两虚，筋骨其养不足，筋骨劳损，致积劳伤筋，还有就是痰淤凝滞，致脉络淤滞，故而不通则痛。Hu Miaofeng等［7］运用右归方补肾阳的方式，对30只大鼠联合激素进行实验，发现对于激素性股骨头坏死，右归方组比对照组大鼠的抓力、自主活动等均明显高，认为右归方对于激素性股骨头缺血坏死有效。廖宏伟等［8］对68例早期股骨头坏死病人使用了复阳活骨丸治疗，结合髓芯减压，大大降低了患者置换手术率，取得了良好的疗效。黄相杰等［9］运用丹参结合CPC缓体植入的方式治疗股骨头缺血坏死，获得了较好的效果。袁琳等［10］以丹参、红花、当归、桃仁、牛膝等多种中药制成药方，本着通络补肾的中医治疗原则，对Ⅰ～Ⅲ期股骨头坏死的62例患者治疗6个月，优良率达74.19%，效果显著。故而在中医药方面，根据各种报道，对于“补肾”、“养气”、“化瘀”的中药治疗早中期股骨头缺血坏死，有良好的疗效，更多的中成药仍在继续研究当中。

2 手术治疗

2.1 髓芯减压术 髓芯减压手术是目前比较主流的保髋治疗手术之一。他可以通过钻孔的方式，使股骨头坏死囊变的物质排出，减小股骨头的内部压力，并能刺激血管的形成及成骨过程，有助于股骨头坏死区域的重塑及修复。对于早期股骨头坏死的患者，进行髓芯减压能达到良好的即时及远期效果，故而运用普遍。Ma Yuanchen等［11］以髓芯减压配合自体骨植骨术对53髋股骨头坏死的Ⅰ～Ⅲ期患者随机分为治疗组和对照组，进行了为期24个月的随访，发现治疗组在Ⅰ/Ⅱ期的病人中股骨头坏死控制进展率为100.0%，而对照组仅有66.7%，得出该手术方式对治疗股骨头早期坏死效果显著。Etemadifar等［12］将伊斯法罕教学医院2010至2011年度的股骨头缺血性早期坏死的病人进行髓芯减压手术治疗，通过VAS疼痛评分观察统计，得出Ⅰ期及ⅡA期患者可有效地提高髋关节的活动范围。Liu Dehuai等［13］对87例114髋病人进行了髓芯减压及植骨手术，Ⅰ期16髋、Ⅱ期68髋、Ⅲ期30髋，平均随访8年9个月，各期病人的成功率分别为100.0%、91.2%、60.0%，可见该手术方式对于Ⅰ、Ⅱ期的病人效果优于Ⅲ期以后。Karimi-Mobarake等［14］进行了20例股骨头坏死病人的全髋关节置换和髓芯减压治疗的疗效对比，其中65%使用全髋关节置换，35%使用髓芯减压，随访时间为2个月至2年，认为髓芯减压配合肌松药以及止痛药对早期患者的疗效较好。对于髓芯减压，由于手术技巧的限制，对中央型的病灶相对于边缘型更容易清除，而病灶面积越小，效果也越好。

2.2 细胞移植 各种低分化的细胞具有较好的生长活性，在股骨头坏死的病灶清除后，往往遗留空腔，因此医学上也出现了将干细胞等活性细胞植入坏死区域，并为其创造适宜的微环境，促进骨分化生长。Pak等［15］用脂肪组织来源的干细胞以及富含血小板的血浆对一名43岁男性股骨头Ⅰ期坏死的病人治疗，将以上混合物在超声引导下注入病变的股骨头，每周额外用富血小板血浆治疗4周，通过运动评估及磁共振随访共21个月，该病人恢复效果显著。Cai等［16］用自体骨髓单细胞以及异体脐带间充质干细胞对49髋30例病人进行治疗，通过CT及X线以及关节功能评分进行了为期12个月的随访，患者疼痛及跛行正在明显改善，术后3、6、9、12月疼痛缓解率为93.3%、86.7%、86.7%、89.7%，得出自体骨髓单细胞和异体脐带间充质干细胞移植对股骨头坏死疗效无不良反应的结论。Wen等［17］进行了复合医用纤维蛋白胶间充质干细胞治疗股骨头坏死动物模型实验，他们认为复合纤维蛋白为药物的传递创造了一个良好的微环境，并且不会影响干细胞的活性，是一种很有前途的治疗股骨头坏死的新方法。从各种文献中，我们可以了解到具有生长活性的细胞对于股骨头坏死病灶的填充具有积极的效果，各种细胞来源并未见明显优劣，是一种比较先进的治疗方式。

2.3 钽棒植入 多孔钽棒的效用为提高快速的骨生长并降低应力遮挡，具有很高的生物相容性，可以提供骨组织修复的条件［18］，支撑即将塌陷的股骨头。多孔钽的弹性介于皮质与松质骨间，有利于骨头的重新塑形，表面蜂窝状又利于骨长入。王金星等［19］运用髓芯减压植骨、钽棒植入联合干细胞移植进行105髋84例早期股骨头坏死治疗和观察，随访2年，对各组股骨头的塌陷率及坏死面积评价，得出将以上三个治疗方式联合是股骨头早期坏死的理想治疗方法。邵世坤等［20］进行了8例Ⅰ、Ⅱ期患者髓芯减压后钽棒植入治疗，优良率为85.7%，无术后并发症，随访影像学无明显坏死进展。Zhu等［21］对15例患者进行股骨头坏死病灶清除，多孔钽棒植入，术后免负重3个月，平均随访2.5年，疼痛改善率为87.5%，术后X线随访均无股骨头塌陷，效果明显。但是介于病人骨密度及手术技术，钽棒植入有一定骨折风险。Nadeau等［22］在一组18髋病人进行钽棒植入术后观察时，出现1例4个月后钽棒周围骨折。总体来说，钽棒的减压效果优异，骨长入快，能较好地解决患者的症状，远期效果也不错，对于钽棒植入后需要再次进行置换手术的病例相对较少。

2.4 骨移植 带旋髂深血管和松质骨的髂骨瓣移植对股骨头减压彻底，可提高股骨头血供，为股骨头提供新的支撑，并诱导成骨过程，被认为是一个有效的治疗方式。Yu等［23］回顾性分析了685例803髋股骨头坏死的髂骨瓣移植治疗病例，其中Ⅱ期坏死211髋、Ⅲ期坏死513髋、Ⅳ期坏死79髋，通过平均49个月的随访，Harris评分为(85.50±7.31)，明显高于术前，结果优523髋、良185髋、可65髋、差30髋，优良率为88.2%，X线平均植骨融合时间为4.2个月，影像稳定率为78.3%，显示了一个良好的治疗效果。Elmali等［24］用带血管蒂髂骨移植治疗股骨头缺血坏死，对26髋22例病人进行为期平均36个月的随访，其中有11髋是Ⅱ期坏死，15髋为Ⅲ期坏死，Harris评分从术前52分增加到术后82.8分，优良率为69%。认为髓芯减压及带血管蒂髂骨植骨在股骨头坏死的早期阶段有效。腓骨移植在治疗股骨头缺血坏死中也是常用的治疗方式，Fang等［25］对各种腓骨移植治疗股骨头坏死的报道进行了一项统计，吻合血管腓骨移植的临床优良率为69%，继续塌陷率为16.7%，Ⅰ、Ⅱ期患者的效果显著，防止了股骨头坏死的进一步进展，延缓和避免髋关节置换。此外，软骨移植也有较好的治疗效果，有报告［26］对20例21髋早中期股骨头坏死患者进行了自体骨软骨移植的临床和影像学观察，患者髋关节Harris评分从术前平均42分提高到术后87.85分，随访4年仅1例需要行置换手术，推迟了需要髋关节置换术的时间。

2.5 关节镜手术 关节镜作为一种微创手术，具有创伤小、恢复快的优势，在治疗股骨头坏死中，有着直观的效果，并能同时清除一些引起髋关节疼痛的病灶。Beck等［27］以关节镜辅助下股骨头髓芯减压术治疗替代开放减压，同时解决其他髋关节疼痛的病因，获得了比较满意的结果。Ellenrieder等［28］对53例56髋Ⅰ～Ⅲ期股骨头无菌性坏死患者进行关节镜下外侧入路进行减压，清除病灶，术后免负重6周，连续随访20个月，成功率为Ⅰ期100%、Ⅱ期90%、Ⅲ期25%、ⅣA期69%。Zhuo等［29］进行了18例21髋关节镜下微创手术与10例12髋闭合髓芯减压术的临床比较，平均随访2.5年，发现关节镜下髓芯减压比传统闭合髓芯减压在对患者疼痛缓解方面效果更明显。

2.6 其他相关术式 除了以上手术方式，还存在一些其他或者结合改良的方式，效果不一。骨小梁金属螺丝曾被建议用于治疗范围极小的股骨头缺血坏死，但资料证实80%至90%结果不甚满意。Papapietro等［30］运用骨小梁金属螺丝植入的方式对6例患者进行股骨头缺血坏死的治疗，部分患者出现疼痛及活动受限，仅有1例停止坏死进程，其余5例治疗效果均不理想。Landgraeber等［31］运用复合硫酸钙－磷酸钙骨移植替代物进行髓芯减压后股骨头内移植，在临床上对23例27髋进行为期9.69个月的随访，通过磁共振评估及生物力学测试，效果显著，仅有5髋最后转变为全髋关节置换。

3 物理治疗

物理治疗包括针刀、牵引、体外冲击波、高压氧、脉冲电磁场等，或是缓解股骨头内压力，或是促进局部坏死骨质区域修复，或是减轻炎症等作用，可减轻患者疼痛症状，改善关节功能及控制影像学上表现的坏死进程。Kusz等［32］在X线引导下对股骨头坏死病人进行体外冲击波治疗，能量密度为4Mj/mm2，频率为4 Hz，剂量为1 000脉冲，每个病人进行5次治疗的疗程，在3、6、12个月进行随访，髋关节评分从治疗前55.21分增加至治疗后89.21分，大大提高了患者生活质量，影像学上仅少量患者有继续坏死进程。Reis等［33］运用高压氧对12例Ⅰ期股骨头坏死病人进行治疗并随访，均采取面罩给氧，纯度为100%，压力为2.0～2.4个大气压，每次90min，连续治疗100 d，治疗后影像学表现81%的患者无明显坏死病灶。王俊杰等［34］对96例122髋非创伤性股骨头坏死的病人进行了针刀治疗，并结合臭氧以及激光照射，结果46例优，27例良，23例可，94.1%患者疼痛症状得到改善，治疗后随访优良率为76%。

总之，对于股骨头坏死之早、中期坏死者，尤其是非创伤性股骨头坏死以及年纪不是很大的病人，采用保髋治疗应该为首选，这不但能有效缓解病人的痛苦，由于保留了原有的关节，更为减轻了患者治疗的心理压力。保髋治疗的方式多样，从药物治疗、物理治疗到手术治疗，总体效果还是比较乐观。对于保髋方式的选择，应结合股骨头坏死病因、部位、程度、分期等选择一个比较合适的方案，或可多样结合，旨在达到更好的临床效果。对于股骨头坏死的保髋治疗，仍有待发掘和创新。

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