腹腔镜根治性膀胱切除加原位新膀胱术的应用研究

黄瑞旭

(广西中医药大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530023)

膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自尿路上皮组织，其中90%以上为移行上皮癌，男性是女性的3～4倍，常于40岁以上发病。根治性全膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法。目前根治性膀胱切除术后尿流改道术尚无标准术式。以下是常用的尿流改道术式:①输尿管皮肤造口术;②回肠通道术，亦称Bricker术式;③可控膀胱术，包括经皮可控尿流改道术和利用肛门控尿术式;④原位新膀胱术。近几年来，腹腔镜根治性膀胱切除同时行盆腔淋巴结清扫加原位新膀胱术逐渐发展成为主要术式，与开放手术相比，具有术中失血量少、术后疼痛轻、恢复快等优势。本文对腹腔镜根治性膀胱切除加原位新膀胱术的新进展作一综述。

1 手术适应证和禁忌证

腹腔镜根治性膀胱切除术的基本手术指征与开放手术相同。2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出［2］:膀胱癌根治术的基本手术指征为T2-T4a，N0-X，M0肌层浸润性膀胱癌;高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3(高级别)肿瘤;BCG(卡介苗)治疗无效的Tis(原位癌);反复复发的非肌层浸润性膀胱癌;TUR和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌。根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，这是国内外泌尿外科学者早已达成的共识［3～5］。但对于高危非肌层浸润性膀胱癌，何时进行根治性膀胱切除，有些泌尿外科医生还是把握不准。有些患者经过保留膀胱手术及术后进行正规的膀胱灌注化疗，反复复发后才考虑行根治行膀胱全切，手术效果大为降低，肿瘤特异性生存率降低，而且增加了患者的痛苦及经济负担，应引起泌尿外科医生的反思［3］。T1G3期肿瘤属高危非肌层浸润性膀胱癌，各种保留膀胱的手术具有很高的复发率。早期的膀胱全切可能减少肿瘤的进展风险和死亡率。研究表明，T1G3肿瘤复发并浸润肌层后，根治性膀胱切除术后5年生存率低于30%［3，4］。对于分化差、多发、复发的非肌层浸润性膀胱癌，应行即刻根治性膀胱切除术，其5年无病生存率超过80%。

原位新膀胱术由于患者不需要腹壁造口，保持了生活质量和自身形象，已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱切除术后尿流改道的主流术式［5］。医生术前与患者及家属充分沟通，患者对原位新膀胱的认识，以及对长期随访的依从性，都非常重要。近20余年来，原位新膀胱技术日臻完善，其适应证不断扩大。Hautmann等［6］经过长达20年1 356例回肠新膀胱的临床实践，认为对于所有膀胱癌根治术后患者，只要没有禁忌证都应首先考虑行原位新膀胱，不论男女只要尿道残端无肿瘤即为原位新膀胱的适应证。术前膀胱尿道镜检查明确肿瘤侵犯尿道、膀胱多发原位癌以及盆腔淋巴结转移，估计肿瘤不能根治，高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄以及精神病患者为原位新膀胱术的禁忌证［2］。膀胱外肿块和淋巴结转移不是行原位新膀胱术的绝对禁忌证［6］。精神病、神经衰弱、肝肾功能严重受损的患者应选择相对简单的尿流改道术，如输尿管皮肤造口术或回肠通道术。有的学者认为高龄或术前做过放疗以及术中发现阳性淋巴结均不是绝对的禁忌证［3，4］。如术中冰冻切片提示尿道切缘阳性，则不适合行原位新膀胱术。原位新膀胱材料目前首选末段回肠去管化制作的回肠新膀胱，如Studer膀胱、Hautmann膀胱等，去带乙状结肠新膀胱亦取得较好疗效，升结肠、盲肠、胃应用相对较少，组织工程膀胱目前尚未在临床推广应用［5］。

2 完全腹腔镜手术与腹腔镜加小切口手术

Parra等在1992年完成了世界上首例腹腔镜下根治性膀胱切除术(laparoscopic radical cystectomy，LRC)并获得成功。随着腔镜设备和技术的不断完善，LRC在越来越多的肿瘤治疗中心得到开展。LRC手术适应证和切除范围与开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy，ORC)相同。LRC在术中失血量少、术后疼痛轻、恢复快等方面比ORC更优越［7］。从国内外报道来看，腹腔镜术式手术时间长于开放性术式。随着腹腔镜设备和技术的不断改善，相信LRC手术时间会不断缩短，甚至会短于ORC［8～10］。

腹腔镜根治性膀胱切除原位新膀胱成形方式有两种:①完全腹腔镜术式;②腹腔镜加小切口术式。这两种术式的主要区别在于:是在腹腔镜下在腹腔内制作新膀胱并与尿道吻合，还是通过小切口在腹腔外制作新膀胱，再将新膀胱置入盆腔，关闭切口，腹腔镜下新膀胱与尿道吻合。2002年Gill等［8］率先报道了2例完全腹腔镜下膀胱全切除、原位回肠新膀胱术，证明了这一术式操作方面的可行性，但手术耗时较长。国内黄健等［9］于2005年报道4例完全腹腔镜下膀胱全切除、原位乙状结肠新膀胱术，平均手术时间约7h，手术后控尿良好。陈光富等［10］2012年报道3例膀胱癌患者行腹腔镜下根治性膀胱切除Studer新膀胱，并行扩大淋巴结清扫，手术时间分别为510min、470min和450min，术后随访肾功能均正常，无复发或转移。Deger等［11］的研究指出，完全腹腔镜下的尿路重建虽然增加了手术时间，但在新膀胱功能恢复及预后方面其他术式无明显差别。对此，国内外学者持有不同观点，认为两种术式各有利弊。目前大部分国内外学者采用腹腔镜加小切口手术，原因如下几点［9，12］:①缩短手术时间:目前完全腹腔镜术中肠道和膀胱的重建比体外小切口术式需花费更多的时间;②小切口不增加手术创伤:因为标本的取出也需要一个4～5cm切口，而利用这一切口在体外形成贮尿囊，并没有增加更多的创伤;③降低住院费用:完全腹腔镜手术时间长，而且采用直线切割闭合器处理肠道，这将明显增加手术费用;④可明显减少气腹时间及气腹对呼吸循环及内环境的影响。

尽管如此，由于完全腹腔镜术式不仅可以减轻患者手术切口的疼痛以及预防肠管由于长时间暴露于体外引起的体液丢失，而且对于盆腔解剖结构的显露比小切口术式更为清晰。对于这两种术式，孰优孰劣尚需更多的大宗病例进行分析和比较。

3 手辅助腹腔镜和机器人辅助腹腔镜

Perterson等［13］于2002年报道了首例手辅助腹腔镜根治性膀胱切除术，术中出血量为750mL，手术耗时7h。目前这一术式在临床上应用不多，究其原因可能在于手辅助对根治性膀胱切除帮助不大，建立手辅助通道反而增加了手术创伤和手术时间，这就限制了该术式的应用。国内陈凌武等［14］2007年报道了28例手辅助腹腔镜膀胱全切尿液改道术，其中4例有既往膀胱部分切除术史，认为与开放手术相比，手辅助腹腔镜根治性膀胱切除术同样具有腹腔镜手术的微创优势，对于一些复杂的手术，如既往有膀胱部分切除术或盆腔放疗史的病人，应考虑采用手辅助腹腔镜。

机器人手术系统的产生是微创外科发展过程中的一次革新。机器人辅助腹腔镜技术给术者提供了更为灵活的三维视野，使新膀胱和尿道的吻合变得更加快捷。2003年，Beecken等［15］首次报道用达芬奇手术系统行机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除手术(roboticassisted LRC，RARC)，手术时间8.5h。同年Menon等［16］完成了14例RARC手术，手术时间大为缩短，采用小切口在腹腔外构建贮尿囊。而Beecken等［15］亦在同一年报告了1例机器人完全腹腔镜下膀胱全切除加回肠新膀胱术，手术用时8.5h，病人术后手术效果好。我国瓦斯里江·瓦哈甫等［17］2014年报道10例膀胱癌患者行机器人辅助完全腹腔镜下根治性膀胱全切除术加尿流改道术，其中8例行Studer新膀胱术，获得良好的手术效果。目前RARC已成为一些欧美发达国家大型医疗中心的首选术式。Yu等［18］2012年通过对比研究发现，在术后住院期间并发症、术后死亡率及术后肠外营养使用等方面，RARC比ORC明显占优，住院时间两者并无明显差异。由于昂贵的设备和手术费用，RARC尚未在国内普及，处于发展的初级阶段，只有极少数大型的医疗中心开展这一术式。

4 单孔腹腔镜

单孔腹腔镜技术(laparo-endoscopic single-site surgery，LESS)诞生于1999年，仅采用脐部单一套管是其主要特点。与单纯腹腔镜、手辅助腹腔镜以及机器人腹腔镜相比，LESS根治性膀胱切除术开展较晚，是近几年才开展起来的一种微创手术，其可行性已得到证实。Kaouk等［19］于2010年最先报道了3例LESS根治性膀胱切除术，手术平均耗时和平均术中出血量均较多，随访2年以上，均未发现复发。随后一些学者也相继开展了这方面的研究。国内单孔腹腔镜技术起步较快，与国际水平基本同步。我国马潞林等［20］自2010年12月起成功为7例男性患者行LESS根治性膀胱切除术，获得成功，无一例中转常规腹腔镜手术或开放手术，平均手术时间210min，平均出血量300mL，获得较好的手术效果。LESS是继传统腹腔镜后的又一个微创理念，其发展有赖于手术器械的改进和术中各种技术的完善。

LESS根治性膀胱切除术的手术操作难度极大，手术耗时长，主要由于手术器械和技术不统一，操作过程中腔镜器械间的相互干扰，限制了这一技术的发展。随着机器人的引进，目前国际上已有大量机器人辅助下单孔腹腔镜肾癌根治术及前列腺癌根治术的成功报道，相信在不久的将来，机器人辅助下单孔腹腔镜根治性膀胱切除术亦会应用于临床，使得这类手术不再是一个艰难的手术。这一术式术中取出标本时仍需要延长切口而影响了美观的效果，其微创效果有所折扣。如果经自然腔道如阴道、肛门取出标本，单孔微创理念也许可以实现。LESS手术在过去的几年中取得了快速的发展，初现创伤小、切口美观等微创优势，相信随着手术器械改进，更多经验的积累和手术技巧的提升，特别是机器人辅助系统的引入，其手术难度大、耗时长的劣势将得到扭转，充分体现微创的优势并拥有广阔的临床应用前景［20，21］。

5 扩大淋巴结清扫的作用及重要性

盆腔淋巴结清扫在根治性膀胱切除手术中占着重要的地位，他既是一种治疗手段，又有利于术后对预后的判断。肌层浸润性膀胱癌病理分期与淋巴结转移的风险呈正相关，pT2a为9%～18%、pT2b为22%～41%、pT3为41%～50%、pT4为41.%～63%。目前多采用标准淋巴结清扫，即达髂血管分叉水平，包括闭孔、两侧坐骨前和骶前淋巴结。但目前究竟清扫多少个淋巴结才合适，尚无一致意见，膀胱癌诊治指南(CUA、AUA、EUA等)中对此避而不谈。Dangle等［22］的研究发现，清除和检查的淋巴结数目为23枚时，判断淋巴结有无转移的可信度为80%，27个时达90%。在实际工作中，不同单位、不同医生所做的淋巴结清扫差别很大。临床观察表明，清扫范围越大、清除的淋巴结数目越多，预后越好［22］。由此而提出扩大淋巴结清扫，即在标准淋巴结清扫的基础上将清扫范围向上扩大至主动脉分叉水平，甚至到肠系膜下动脉水平。

扩大淋巴结清扫的意义成为近几年研究的热点。Dorin等［23］2011年汇报了两个研究所同一小组医生对肌层浸润性膀胱癌患者实施了统一的扩大淋巴结清扫术，将清扫区域分为3个水平:水平1为闭孔神经和髂内/髂外血管水平，水平2为髂总血管和骶骨前水平，水平3则扩大到腔静脉和腹主动脉水平。结果显示，接近20%患者淋巴结转移至水平3，如果这部分患者仅清扫至水平2范围，上述转移淋巴结就不能被清扫到。研究者还发现，如果以任何淋巴结转移为组统计，水平3区域淋巴结阳性率上升到了28%。Abol-Enien等［24］经研究发现，与标准淋巴结清扫术式相比，扩大淋巴结清扫术式的5年无复发生存率更高。国内许凯等［25］在一项大样本研究中，210例患者均采用扩大淋巴结清扫的LRC，其肿瘤特异性生存率、5年总生存率分别为83.3%、73.8%，这些结果均明显高于以往的文献报道。毫无疑问，扩大清扫范围的目的是为了获得更好的治疗效果，以期提高患者的生存质量和预后。然而，决定膀胱癌预后的因素是多方面的，除清扫范围和数量外，还取决于肿瘤分级与分期、肿瘤大小和数目、年龄、健康状态以及是否存在原位癌等。扩大清扫是否增加手术并发症的问题值得去深一步研究。

淋巴结清扫的范围及彻底性对膀胱癌患者的预后和生活质量具有非常重要的影响作用，可以提高病理分期的准确性和术后5年生存率。那么，是否应该对所有根治性膀胱癌患者均实施扩大淋巴结清扫术?目前大多数学者认为，对于术前或术中怀疑淋巴结转移者，应考虑行扩大淋巴结清扫［2］。当然，泌尿外科医生在考虑清扫淋巴结数目和清扫范围大小的同时，应该更注重提高清扫质量，以使患者更多获益。是否需常规行扩大盆腔淋巴结清扫尚需更多的大宗病例的前瞻性研究。

6 重视原位新膀胱患者术后生活质量的研究

健康相关生活质量研究目前已被广泛应用于恶性肿瘤治疗方案的筛选及预防性干预措施效果评价等方面的研究。生活质量的研究已经成为一个国际性的研究热点.但是由于大规模的多中心随机对照数据的缺失，国内外对于膀胱癌患者术后生活质量的研究不多，国内的高质量研究更加不足。随着现代医学的发展，人们对健康的期望和需求亦日渐提高。膀胱癌的治疗不仅要提高患者的生存率，提高患者的生活质量更应当受到泌尿外科医生的重视。基于此，原位新膀胱术逐渐成为主流术式，术后患者不需要腹壁造口或佩带尿袋和导尿，可自行排尿，保持自身形象和生活质量。腹腔镜根治性膀胱切除加原位膀胱术虽然属于微创手术，但病人术后生活质量是否优于开放手术，原位新膀胱术是否优于其他尿流改道术，尚需要大宗的病例作前瞻性研究。

生活质量评估主要是通过适宜的量表来完成。目前膀胱癌研究中应用较多的量表包括FACT-VCI(FACTVanderbilt Cancer Index)、KP(Karnofskyperformance scale)、癌症患者生活质量核心问卷(EORTC QLQ-C30)、BCI(Bladder Cancer Index)等［2］。国外对于原位膀胱替代术后患者的生活质量研究相对较早。Miyake等［26］采用 SF-36问卷对Studer、Hautmann、Reddy和Mainz4种类型的原位膀胱替代术的患者进行了长期的随访，结果发现4种类型的患者在术后都能获得较为满意的生活质量。患者术后的生活质量和满意度很大程度上与患者的期望和生活态度有关。因此，医生术前与患者充分沟通，让患者对原位新膀胱有充分的认识，调整患者对手术的期望值，并且鼓励患者采取一种积极的生活态度，都有利于提高膀胱癌患者术后的生活质量。

总体来讲，接受原位新膀胱手术患者的生活质量优于接受其他尿流改道术的患者。Erber等［27］在研究中采用了EORTC QLQ-C30和BLM30量表调查原位回肠新膀胱术和回肠通道术后的生活质量，结果显示前者的生活质量比后者更好，但存在更高的腹泻率。然而，也有学者报道了不同的研究结果，认为原位膀胱替代术患者的生活质量并不优于其他尿流改道术患者。薛胜等［28］采用FACT-BL和国际前列腺症状评分(IPSS)作为调查工具，比较分析4种常见尿流改道术生活质量及排尿功能变化情况，认为4组膀胱全切尿流改道术后总体生活质量相当，但原位新膀胱在躯体形象恢复方面优于不可控性经皮肤尿流改道术。Hedgepeth等［29］采用了BCI问卷调查原位新膀胱术和回肠通道术患者的生活质量，结果显示两者差异无统计学意义。但Erber等［27］指出目前有很多研究结果认为原位新膀胱术比其他尿流改道术，如回肠通道术、输尿管皮肤造口术，更能提高患者的生活质量。

目前，国内仅有少数学者对原位新膀胱术后患者的生活质量进行了研究［30］。从国内的研究现状看，采用的方法大都是西方国家的各种量表。由于国内人们在文化背景、生活方式、宗教信仰、性生活理念方面与西方发达国家有差异，采用这些量表进行研究应当不能全面地反映国内患者术后的情况，甚至会产生一定的偏差。因此，开发具有中国传统文化背景特色的量表来评价原位新膀胱术后患者生活质量，具有迫切的必要性和重要的现实意义。

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