普通器械经脐入路腹腔镜联合手术的临床应用

谢晓明

(江西宜春市浙赣友好医院普外科，宜春市 336000)

我院自2012年3月至2014年11月，应用普通腹腔镜器械经脐入路行腹腔镜联合手术28例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 28例患者中，男12例，女16例，年龄19～72岁，平均(46.8±11.4)岁，24 例有胆囊结石，其中合并肝左外叶囊肿2例，合并急性阑尾炎11例，合并慢性阑尾炎7例，合并粘连性不全性肠梗阻2例，合并卵巢囊肿、畸胎瘤2例;胆囊息肉合并慢性阑尾炎1例;慢性阑尾炎合并右侧输卵管妊娠1例;合并左侧精索静脉曲张1例，双侧精索静脉曲张1例;胆囊结石合并急性阑尾炎。慢性阑尾炎合并右侧输卵管妊娠病例为急诊手术，其余为择期手术。联合手术方式:经脐入路腹腔镜胆囊切除术+肝囊肿开窗引流术2例，经脐入路腹腔镜胆囊切除术+阑尾切除术19例，经脐入路腹腔镜胆囊切除术+粘连松解术2例，经脐入路腹腔镜胆囊切除术+附件切除术2例，经脐入路腹腔镜阑尾切除术+右侧输卵管切除术1例，经脐入路腹腔镜阑尾切除术+精索静脉高位结扎术2例。

1.2 手术方法 胆囊联合手术均气管插管全麻，常规放置胃管及尿管。下腹部手术可选择连续硬膜外麻醉。经脐入路腹腔镜胆囊切除术体位同常规LC，脐下缘做约1.2cm切口，直接穿刺10 mm trocar，建立气腹，插入30°腹腔镜。在切口右上方脐缘做5 mm切口，在切口左上方脐缘做10 mm切口，分别穿刺5 mm、10 mm trocar。三个切口呈倒三角，皮肤不相连。于脐上缘trocar分别置入操作器械，显露胆囊三角，用电钩及分离钳分离出胆囊管及胆囊动脉，辨认清楚三胆管关系，由10 mm trocar置入Hem-o-lok处理胆囊管及胆囊动脉，用电钩剥离胆囊。标本放置于肝膈面。

1.3 经脐入路腹腔镜胆囊切除术+肝囊肿开窗引流术

本组2例合并肝左外叶囊肿，切除胆囊后，术者及助手立于患者左侧，调整患者体位为头高足低，右侧30°卧位，于囊壁用细针穿刺，抽取囊液清亮，选择在肝表面最浅表的部位，切开囊壁，把吸引器头插入囊腔吸除囊液。抓钳提起囊壁，用电钩于囊壁距正常肝组织0.5～1.0cm处直接切除囊壁，敞开囊腔，切开的囊壁应用电凝仔细止血，取出标本，放置腹腔引流管［1］。1.4 经脐入路腹腔镜胆囊切除术+阑尾切除术 本组19例，其中胆囊结石合并急慢阑尾炎18例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎1例，均先行切除胆囊。将腹腔镜从脐下缘戳孔移至左上缘戳孔，调整体位，为头低足高左倾10～20度位，分离粘连，双极电凝或单极梯度电凝切断阑尾系膜至根部，阑尾根部Hem-o-lok夹闭。电凝残端，不包埋。

1.5 经脐入路腹腔镜胆囊切除术+粘连松解术 本组2例，1例为开腹阑尾切除术后粘连，1例为开腹子宫切除术后粘连，均有慢性腹痛及腹胀发作史。B超提示胆囊结石、胆囊炎。腹腔镜探查见腹腔内大网膜与腹壁、小肠与腹壁粘连腹腔内不同程度的膜状粘连。切除胆囊后，电钩及电剪逐一分离松解腹腔粘连，分离时注意紧贴腹壁分离，肠管间的膜性粘连用电剪小心分离。

1.6 经脐入路腹腔镜胆囊切除术+附件切除术 本组2例，切除胆囊后，取膀胱截石头低足高位，阴道内置入举宫器，附件囊肿先于囊壁用细针穿刺，抽吸囊液。双极电凝及剪刀切断卵巢系膜至卵巢固有韧带，双极电凝及剪刀切断卵巢固有韧带及输卵管根部［2］。标本装袋于脐下缘孔取出。如标本大，可将脐下缘孔扩大，或与脐上缘孔联合切开，取出标本。

1.7 经脐入路腹腔镜阑尾切除术+右侧输卵管切除术 本组1例，既往有典型急性阑尾炎病史，本次因突发右下腹疼痛就诊，腹腔镜探查见阑尾与周围粘连卷曲，盆腔有不凝血约50mL，右侧输卵管妊娠(流产型)。患者无再生育要求，双极电凝及剪刀切断输卵管系膜至根部，再分离阑尾周围粘连，切除阑尾。

1.8 经脐入路腹腔镜阑尾切除术+精索静脉高位结扎术 本组2例，1例左侧精索静脉曲张，1例双侧精索静脉曲张。均为青年患者，长期阴囊疼痛，精索静脉2～3度曲张，术者立于患者右侧，于腹股沟内环处找到精索内血管，距内环口约3cm在精索血管外侧将后腹膜切开长1.5～2cm的小切口，显露并分离出精索血管束。将精索内动静脉分开，分离所有扩张的静脉，避免损伤动脉，在拟结扎的精索内静脉两端分别上Hem-o-lok，在两夹之间将血管剪断，后腹膜切口不需处理［3］。术者移至患者左侧，双侧精索静脉曲张按上述方法处理右侧曲张静脉，再切除阑尾。

2 结 果

本组28例应用普通腹腔镜器械经脐入路行腹腔镜联合手术均获成功，无中转开腹手术。手术时间50～160min，平均(85±23.6)min，术中出血10～40mL，12h后开始进流质饮食，术后住院3～9 d，平均(4.5±1.4)d。患者均痊愈出院，随访1～24个月，无近期及远期并发症。

3 讨 论

随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜联合手术的报道越来越多［4］，其合理性和可行性已获得共识。腹腔镜技术可做到检查与治疗一体。利用腹腔镜的广阔视野，可以充分探查腹腔不同象限的器官，避免遗漏腹腔深部隐藏的病变。利用腹腔镜器械的工作长度和灵活转角功能可以处理腹腔内不同部位的病变。腹腔镜联合手术避免了多次麻醉，分次手术，因而被众多的外科医师和患者所接受。

3.1 术式评价 传统腹腔镜联合手术处理不同部位器官病变时常需另做穿刺孔，术后腹壁遗留多个切口瘢痕。实现腹壁无可视瘢痕一直是医患双方的共同追求。近年，腹壁无瘢痕手术成为微创外科研究的热点，代表技术有经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)。TUES既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了在健康的空腔脏器上切口，与经胃、结肠、阴道、膀胱等入路比较，经脐入路途径更短、更便捷。经脐入路进入腹腔更安全，更符合医学伦理学的理念，避免了自然腔道切口漏及腹腔污染的危险，是现阶段最接近腹壁无痛无瘢痕的理想手术通道［4］。但是，经脐三通套管技术需要三通套trocar和适合的TUES器械，国外的TUES器械有SILS、Triport、Air-seal等，价格昂贵［5］。朱江帆［6］系统研究了经脐腹腔镜手术，提出了环脐孔穿刺置管，运用普通腹腔镜器械的具有中国特色的TUES技术方案。

3.2 特点和优势 腹腔镜联合手术时采用环脐孔穿刺置管的方法，观察孔和操作孔可灵活互换，在腔内可建立类似普通腹腔镜手术的三角关系，符合传统腹腔镜手术的操作习惯，较纯单孔手术降低了操作难度。采用普通器械，不需要昂贵的专用器械，降低了治疗费用。脐作为腹部分区的中心，经脐入路腹腔镜联合手术腹腔镜和手术器械可轻松到达腹部各象限，处理不同器官病变。我们体会经脐入路是腹腔镜联合手术的理想通道。普通器械经脐入路腹腔镜联合手术具有以下优点:①患者创伤小，术后恢复快，切口美观，不增加住院时间;②一次麻醉和手术完成多个病变部位的治疗，避免多次手术和麻醉给患者造成的痛苦，降低了患者所承担的风险和疾病治疗的成本;③促进了多学科的合作与交流，拓展了腹腔镜手术领域。

3.3 术者的要求和病例选择 本手术要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术、相关疾病的手术经验及与相关科室沟通协作的能力。术前充分与患者沟通，患者有接受腹腔镜联合手术的意愿。多器官病变诊断明确，严格把握手术指征。患者一般情况好，无严重的并发症，能耐受腹腔镜手术。选择良性病变，病变轻，以切除性手术为主的病例。

3.4 围手术期管理 由于经脐入路腹腔镜联合手术采用环脐孔穿刺置管，故术前应重视脐窝的清洁护理。行LC的患者术前常规放置胃管行胃肠减压，以获得良好的腹腔显露。择期联合妇科手术应行肠道准备，使肠道尽可能处于空虚状态。术后常规监护，给予相应的抗炎对症治疗。术后密切观察病情，一旦出现异常情况，着重仔细分析是哪种手术引起的，并及时作出相应处理。

3.5 手术的注意事项①选择好适合的病例，并与患者充分沟通;②对于跨专业的联合手术，术前应与相关专业的医师沟通、会诊，制定手术方案或共同完成联合手术，保证手术的安全，注意避免医疗纠纷的发生;③在手术顺序的安排上，应优先保证安全有效地处理主要病变，再考虑次要病变的联合手术。一般遵循先无菌后污染，先上腹部后下腹部，先复杂后简单的原则［7］;④遇复杂困难情况，不要勉强继续手术，应及时改为传统腹腔镜手术或开腹手术。

普通器械经脐入路腹腔镜联合手术创伤小，术后恢复快，切口美观，接近于腹壁无痛无瘢痕，一次麻醉和手术完成多个病变部位的治疗，充分体现了腹腔镜手术的优越性，具有良好的社会效益。由于环脐孔穿刺置管，采用普通器械完成手术，降低了手术的技术设备门槛和医疗成本，值得在符合条件的患者中应用。

［1］洪德飞，彭淑牅.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧［M］.北京:人民卫生出版社，2008:11.

［2］李光仪.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:193－195.

［3］张 旭.泌尿外科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:165－167.

［4］胡三元，徐忠华，张楠，等.腹腔镜联合手术15例报告［J］.中国内镜杂志，1997，3(5):77－78.

［5］徐大华.单孔腹腔镜手术器械的研发与应用［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(1):3－4.

［6］朱江帆.经脐入路腹腔镜手术的现状与展望［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(1):1－2.

［7］刘晓辉，李桂良，谢开斌，等.腹腔镜联合手术的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(8):632－634.