内环口开放腹腔镜下隐睾伴同侧腹股沟斜疝手术的临床观察

林家威 邓洪强 冯泽荣 刘杨桦 吴东波 潘 云

(广西壮族自治区人民医院普通外科、小儿外科，南宁市 530021)

隐睾是小儿泌尿外科最常见先天性畸形之一，多数隐睾为单侧，如鞘状突未闭合可合并腹股沟斜疝，半岁以后如睾丸未下降到阴囊，常需手术治疗，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜在隐睾的诊治中日益增多，而腹腔镜治疗隐睾伴同侧腹股沟斜疝的报告较少。近年来，我科采用内环口开放腹腔镜治疗隐睾伴同侧腹股沟斜疝，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2013年2月至2014年6月我科23例腹腔镜下隐睾伴同侧腹股沟斜疝手术患者的临床资料，年龄1.5～8岁，其中2岁以下15例，2岁以上8例，患儿腹股沟区均有可复性肿块，同侧阴囊内未触及睾丸，均未发生腹股沟斜疝嵌顿现象，其中右侧隐睾伴同侧腹股沟斜疝11例，左侧隐睾伴同侧腹股沟斜疝10例，双侧隐睾伴双侧腹股沟斜疝2例;在腹股沟区中上段触及睾丸20例，3例腹股沟区未触及睾丸均为单侧;B超检查发现腹股沟区有睾丸20例，3例未发现有睾丸。触摸到的睾丸均不能推入到阴囊，排除回缩性睾丸。术前均未接受过绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准:符合隐睾合并同侧腹股沟斜疝的诊断标准，患者家属同意将其纳入临床研究者。排除标准:①睾丸缺失者;②患严重心、肺、肝、肾、脑疾病者;③不同意将其纳入研究者。

1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，平卧位，头低脚高，在脐皱襞作5 mm小切口，建立人工气腹，压力为8～10mmHg，穿刺5 mm的trocar并置入腹腔镜头，在脐下2cm两侧腹直肌旁各穿刺3 mm trocar，用剪刀或电钩沿精索血管两侧剪开后腹膜，游离精索血管及输精管找到睾丸，辨明远端输精管，用电钩切断睾丸引带，在腹膜后充分游离精索血管8～10cm，将游离后的睾丸拉至对侧腹股沟内环口处，可判断睾丸能下降至阴囊内。腹股沟管内的隐睾，腹腔镜下不容易充分暴露腹股沟管内的精索血管、输精管及睾丸，手术中先充分松解精索血管，并分离精索内筋膜与鞘状突的间隙，将睾丸轻轻拉入腹腔，再离断引带。在同侧阴囊底部作小切口，皮下扩张阴囊皮肤，在阴囊皮肤与肉膜之间建立标准肉膜下袋。切开肉膜，从阴囊底部切口用血管钳向上经腹股沟管至内环口进腹腔，适当扩大该通道，钳夹睾丸引带，将睾丸向下缓慢牵引，通过腹股沟管达造好的肉膜袋内，检查精索血管无扭曲，睾丸鞘膜与阴囊肉膜缝合固定4针;双侧隐睾者，用同法作对侧睾丸下降固定。内环口均未缝合关闭，检查腹腔内无出血，退出腹腔镜与套管，缝合脐部穿刺孔伤口，用皮肤黏合剂粘合皮肤。

2 结 果

腹腔镜探查，23例鞘状突均未闭合，20例腹股沟管内隐睾，其中2例为双侧隐睾，3例单侧腹腔内隐睾在内环口附近;12例睾丸发育较对侧小，手术时间45～70min，平均53min;术中无输精管损伤，平均出血约23.5mL;23例术中充分游离精索后均未离断精索血管，能无张力将睾丸下降固定在阴囊内，术中无精索血管损伤及切断精索血管，无中转开放手术。术后有3例出现皮下气肿。所有患者麻醉清醒后6h给予半流质饮食，无腹胀、呕吐，术后2～3d出院;术后随访5～15个月，通过彩超检查阴囊内睾丸发育良好，血供丰富，患儿睾丸发育较术前增大，无切口感染、睾丸萎缩或回缩、腹股沟斜疝复发、粘连性肠梗阻、脐疝等。

3 讨 论

隐睾是小儿泌尿外科常见生殖系统疾病，其中睾丸位于腹股沟内环口上方者为高位隐睾，可停留在腹腔、腹膜后，甚至肾下极，体格检查不能扪及睾丸，约占隐睾患者的15%～20%［1，2］。隐睾可导致精子发生障碍使患者生育能力下降，甚至不育，发生恶变［3］;合并同侧鞘状突未闭可引起腹股沟斜疝的发生。患儿出生时发现隐睾，生后6个月如果睾丸仍未下降到阴囊内，应考虑激素治疗或手术治疗，激素治疗的主要作用是改善睾丸血液循环，促进生殖细胞的成熟和生育问题，对睾丸下降无明显作用［4］;部分学者认为使用激素治疗隐睾的效果不确切，且容易引起生殖细胞凋亡及不可逆的病理损害［5］。隐睾最佳手术时间为1～2岁［6］，手术治疗的主要目的是游离精索后将睾丸固定至阴囊内，而无睾丸萎缩发生，手术方式包括经典的经腹股沟切口睾丸下降固定术、经阴囊切口睾丸下降固定术和腹腔镜睾丸下降固定术。经腹股沟切口手术破坏腹股沟解剖结构，对大部分高位隐睾无法足够游离精索导致不能降到阴囊内，需要二期手术;若术前不能明确睾丸位置，探查腹股沟和腹腔，存在一定盲目性，切口大，损伤大，术后疼痛时间长，易发生感染出血，甚至影响睾丸血供。经阴囊手术难于充分游离精索血管及高位结扎鞘状突，对于睾丸位置偏高者，操作难度更大，而且是否会增加术后鞘膜积液、腹股沟斜疝、睾丸萎缩、睾丸回缩等并发症仍存有争议。如何选择隐睾手术方式?易钦君等［7］认为首次接受手术治疗、术前在麻醉状态下能将睾丸推至外环口及以下的隐睾患儿，首选经阴囊切口睾丸下降固定术;腹腔型及腹股沟型隐睾，对于有成熟腹腔镜下手术经验的术者，可优先采用经腹腔镜探查及睾丸下降固定术。

随着腹腔镜技术的发展，临床研究证明腹腔镜隐睾下降固定术安全有效［8～10］。很多医院将腹腔镜作为术前不能明确睾丸位置的隐睾诊治的金标准及首选的诊治方法［11，12］。腹腔镜隐睾下降固定术具有以下优点［13］:①高位隐睾容易找到睾丸;②保持了腹股沟管的完整性;③充分游离精索血管及输精管;④术后疼痛轻;⑤术后恢复快、住院时间短;⑥切口瘢痕小;⑦可同时处理双侧隐睾。而腹腔镜手术在高位隐睾的治疗，具有诊断与治疗的双重作用:首先是通过腹腔镜手术可清晰看到两侧内环口精索血管及输精管，通过探查精索血管和输精管的走向和终端，可鉴别诊断睾丸缺如或高位隐睾，明确睾丸的部位和判断睾丸的发育情况;其次是在明确诊断的情况下，高位隐睾能够在直视下充分游离精索血管及输精管，避免损伤精索血管及输精管，使精索有足够的长度，睾丸能无张力的下降固定在阴囊底部，减少睾丸萎缩的可能。术中将精索血管及输精管游离后能将睾丸拉至对侧腹股沟管内环口时可以保证睾丸无张力降到阴囊内［14］。睾丸和附睾的血供由睾丸动脉、输精管动脉、提睾肌血管、睾丸引带及睾丸血管床组成，保留睾丸引带对保证睾丸的血流供应具有积极意义［15］。对于腹腔镜高位隐睾手术，了解睾丸和附睾的血供很重要，特别是在精索血管过短，估计充分游离精索血管后睾丸仍不能下降至阴囊者，术中保留睾丸引带，在夹闭精索血管后观察睾丸血运良好的情况下，将精索血管结扎离断，可将睾丸无张力的固定在阴囊底部，即腹腔镜下行Fowler-stephens术［16］，术后睾丸发育良好，无萎缩及回缩。对于在腹股沟管内可触及的睾丸，腹腔镜手术难度较大，需有熟练的腹腔镜操作技术才能完成该手术，主要是因为小儿腹腔操作空间小，腹腔镜下不容易充分暴露腹股沟管内的精索血管、输精管及睾丸。术中先剪开输精管与精索在内环口交汇处的腹膜，充分松解精索血管，提拉精索，用止血钳钝性分离精索内筋膜与鞘状突的间隙，将睾丸轻轻拉入腹腔，再离断引带［17］;游离精索血管及输精管足够长后，再将睾丸固定在阴囊底部。在提拉精索过程中，力度要轻柔，提拉时间不宜过长，以免拉断精索或引起睾丸缺血坏死。本研究有20例为腹股沟管内的隐睾，术中仔细、轻柔操作，游离精索血管过程中无精索血管损伤，睾丸均下降至阴囊内，但手术时间相对较高位隐睾手术时间稍长。

隐睾合并同侧腹股沟斜疝行腹腔镜下睾丸下降固定术是否缝合内环口腹膜存在一定的争议。穆仙清等［18］认为行腹腔镜睾丸下降固定术时，需同时缝合内环口完成疝囊高位结扎术，避免术后腹股沟斜疝的复发。但一些外国学者认为不必缝合内环口腹膜。Riquelme等［19］应用腹腔镜治疗隐睾合并同侧腹股沟斜疝31例，行睾丸下降固定术时分离鞘状突处的腹膜后未缝合内环口，其中有2例行分期睾丸下降固定术，在二期手术中发现，一期手术中未缝合的内环口腹膜已经完全闭合，术后平均随访21.5个月，未发现腹股沟斜疝复发，认为腹腔镜治疗隐睾合并同侧腹股沟斜疝时关闭腹股沟管内环口是没有必要的，但需要更多的病例研究和更长的随访时间证实。Handa等［20］报道对腹腔镜下睾丸下降固定术中未缝合内环口腹膜的病例，随访1.5～6.5年，均未见腹股沟斜疝的复发。腹腔镜下游离内环口的腹膜后，疤痕组织增生填塞内环口，周围的腹膜向内环口生长，使内环口腹膜化，腹股沟斜疝就治愈了。而隐睾经阴囊手术和传统腹股沟开放手术未切开腹股沟管内环口处的腹膜，就没有疤痕组织增生填塞内环口，所以需要高位结扎鞘状突才能治愈腹股沟斜疝。基于以上外国学者的临床研究结果，笔者在腹腔镜治疗隐睾并同侧腹股沟斜疝，未缝合内环口，术后随访无腹股沟斜疝复发及粘连性肠梗阻的发生。总之，腹腔镜治疗隐睾并同侧腹股沟斜疝不缝合内环口腹膜是安全可行的、手术创伤小、术后恢复快、效果好，可作为隐睾并同侧腹股沟斜疝首选的治疗方法。

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