年龄相关性白内障合并青光眼超声乳化吸除联合房角分离术后的临床分析

张春芳

(北京房山区良乡医院眼科,北京102401)

年龄相关性白内障合并青光眼超声乳化吸除联合房角分离术后的临床分析

张春芳

(北京房山区良乡医院眼科,北京102401)

摘 要:目的观察分析超声乳化白内障吸除联合房角分离术在降低眼内压和改变眼前节结构中的作用。方法

对50例(77眼)青光眼合并白内障患者施行白内障超声乳化吸除联合房角分离术,AS-OCT观察手术前后的房角及前房变化,对视力、眼压及视野进行追踪,术后随访3 mon。结果全部患者术后视力均有提高,术前平均眼压(26.7±11.0)mm Hg,术后3 mon眼压(15.2±5.3)mm Hg,P=0.000,均无视野缩小;距巩膜突500、750 um处,前房角开放距离及小梁网与虹膜间面积均较术前增大,差异有统计学意义(P＜0.05);中央前房深度均较术前增大,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论超声乳化白内障吸除联合房角分离术能安全有效地降低年龄相关性白内障伴发的原发性青光眼的眼内压,同时,使房角增宽、前房深度增大,但具体适应症及其降低眼内压的效益尚待进一步探讨。

关键词:晶状体/外科学;超声乳化白内障吸除术;房角分离术;青光眼

以往治疗青光眼合并白内障的手术通常采用超声乳化吸除联合青光眼小梁切除术[1]。随着白内障超声乳化手术设备和技术日臻完善,并发症日趋减少。超声乳化吸除联合房角分离术既可加深前房、开放房角、解除晶状体因素所致的瞳孔阻滞和眼前段拥挤状况,达到控制眼压的目的,可达到提高视觉质量的效果[1-2]。目前,已经有很多的眼科医生把该手术作为闭角型青光眼合并白内障的治疗手段[3],从而减少了复杂、有更多并发症的小梁切除术。收集接受白内障超声乳化吸除联合房角分离术治疗的原发性青光眼合并白内障患者的临床资料,对手术前后相关指标进行分析和比较,评价手术的治疗效果并结合文献进行讨论。

1　资料和方法

1.1临床资料

本研究属前瞻性非对照病例系列,2013年7月至2014年12月在我科住院的青光眼合并白内障的患者50例(77眼),男性21例,女性29例,年龄40～87岁,平均67岁。分成3组:①CPACG(chronic primary angle-closure glaucom)组17例,26眼房角关闭180°以上、药物不能控制眼压的慢性闭角型青光眼合并白内障的患者。②AACG(acute angle-closure glaucom)组19例,29眼诊断为白内障继发的急性闭角型青光眼患者。③PAOG(primary angleopen glaucom)组14例,22眼开角型青光眼合并白内障的患者。

患者入选标准:眼压＞21 mm Hg或需用药物才能控制到21 mm Hg以下;存在白内障,取得患者知情同意。排除标准:葡萄膜炎性及新生血管性房角关闭;以往曾行滤过性手术内容、睫状体光凝术者[4]。

1.2方法

所有手术均由同一位医师操作。爱尔卡因表面麻醉下进行。标准超声乳化手术步骤吸出晶体,植入后房型人工晶体于囊袋内,房角用粘弹剂注入房角撑开房角及辅助钩来分离房角360°,并用灌注头(irrigation/aspiration,I/A)在灌注水的同时进行房角的钝性分离,对分离的色素及沉着物进行冲洗和吸出。将I/A头伸入囊袋内及IOL后面彻底抽吸粘弹剂及分离后的色素等物质。检查切口不漏水,结束手术。

1.3观察项目

术后第1天、第3天、1周及3 mon随访检查矫正视力,NCT测量眼压3次,取平均值,AS-OCT(德国蔡司公司Visante OCT)及用抗青光眼药物情况,术后3 mon进行视野检查。前节OCT采用穿透性良好的1 310 nm波长的相干光源,进行非接触式的前房测量,可清晰显示前房角结构,并定量分析前房角参数,前节OCT检测前房角时的非接触性和非损伤性,使患者更易于配合,避免了术后早期无法用房角镜和UBM观察的缺陷。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0,对术前眼压和术后3 mon眼压进行配对t检验,术前视力和末次视力进行Fisher精确概率法检验,对手术前、后前房角开放距离及小梁网与虹膜间的面积、中央前房深度等参数的比较,服从正态分布采用配对t检验,不服从正态分布采用秩和检验,P＜0.05,差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术前后矫正视力

术前视力光感―0.1者17眼,0.2～0.3者18眼,＞0.3者15眼。术后3 mon视力:光感―0.1者10眼,0.2～0.3者19眼,＞0.3者21眼。视力提高者47眼(94%),3眼(6%)视力同术前。术后3 mon视力较术前相比差异有统计学意义(Fisher精确概率法, P=0.000)。

2.2手术前后眼压

分成3组观察:①CACG组慢性闭角型青光眼合并白内障的患者。②AACG组白内障继发的急性闭角型青光眼患者。③PAOG组开角型青光眼合并白内障的患者。每组的术前平均眼压和术后3 mon平均眼压比较差异有统计学意义(P=0.005)。见表1。

2.3手术前后房角宽度

采用Carl Zeiss公司Zeiss-Visante 1000型ASOCT检查,分别扫描鼻侧和颞侧180°轴位2个房角位点,扫描线定位在角膜瞳孔中央的180°轴线上,利用ASOCT专用分析软件,定量分析:①前房角开放距离(angle opening distance,AOD),在距巩膜突500、750 um处的小梁网上,分别作垂直于角膜的直线并与虹膜相交,其两点间的距离为AOD 500, AOD 750 um。②小梁网与虹膜间面积(trabecular iris area,TISA)在距离巩膜突500、750 um处小梁网的一点,垂直于角膜作一直线与虹膜相交,由虹膜前表面, AOD 500、AOD750 um处及角膜后表面围成的面积,但不包括巩膜突以后的面积。77眼术前距巩膜突500 um处,前房角开放距离(0.174±0.079)um,小梁网与虹膜间面积(0.069±0.028)mm2;距巩膜突750 um处,前房角开放距离(0.269±0.137)um,小梁网与虹膜间面积(0.126±0.048)mm2;术后距巩膜突500 um处,前房角开放距离(0.279±0.107)um,小梁网与虹膜间面积(0.114±0.043)mm2;距巩膜突750 um处,前房角开放距离(0.389±0.157)um,小梁网与虹膜间面积(0.197±0069)mm2。术后AOD 500、AOD 750 um、 TISA 500、TISA750 mm2均较术前有所增加,其差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4手术前后中央前房深度

中央前房深度即中央角膜内表面至中央晶状体前表面的距离(ACD),术前(2.854±0.547)mm,术后(4.019±0.528)mm,术后3 mon较术前增大,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3　讨论

年龄相关性白内障是世界范围内第一位的致盲眼病,随着年龄增长,晶状体逐渐增厚,前房变浅,晶状体中心位置前移,可使虹膜向前膨隆,前房变浅,房角变窄,晶状体在眼球中的相对厚度变厚,前房深度随年龄增加变浅。闭角型青光眼发生率也随之增高[4]。青光眼是全球范围内的第二大致盲性眼病,原发性闭角型青光眼的主要发病因素之一是瞳孔阻滞诱发房角关闭,白内障晶状体膨胀可加重这一因素,导致房角关闭造成房水流出受阻,眼压升高。当白内障遇上青光眼,传统的手术方式为白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入及小梁切除术,但其存在葡萄膜炎、前房积血、浅前房、脉络膜脱离、低眼压等并发症[5-6]。超声乳化白内障摘除联合房角分离术(Phaco-GSL)是一种重建性手术[7-9],它分离闭角型青光眼周边粘连的房角,重建周边房角的正常结构,恢复小梁网的滤过功能。术后由于人工晶状体较薄,虹膜后移,造成虹膜角膜夹角变大,Poley等[10]的研究认为,晶状体摘除术和滤过性手术,前者更符合正常生理状况的房水循环途径[11]。为了寻找一种更安全的可以替代小梁切除手术降低青光眼患者IOP的方法,在观察了接受Phaco-GSL的年龄相关性白内障合并原发性闭角/开角型青光眼的患者后,发现术后3 mon所有患者术后眼压下降,与术前相比差异有统计学意义。OTHS的研究[12-13]也显示,与术前相比术后平均眼压下降16.5%,从平均基线23.9 mm Hg到19.8 mm Hg下降4.1 mm Hg,可见Phaco-GSL能降低合并白内障青光眼患者的眼内压。

Phaco-GSL术后眼压降低的机制:①和前房深度和房角构型相关[14],因为,年龄相关性白内障患者晶体蛋白变性水肿,厚度增加,调节力下降,晶状体前移等因素均可使虹膜向前膨隆,晶状体会随着年龄而向前移动,睫状体也是如此,这令前房变浅,Phaco-GSL术后由于人工晶状体较薄,虹膜后移,造成虹膜角膜夹角变大,睫状体向后移动,这会打开小梁间隙和Schlemm管,有可能带来术后房水外流增加。Samuelson等[15-16]研究发现,Phaco后前房深度和房角的宽度分别是手术前的1.37倍和1.57倍。无论是NTG、OAG或ACG,Phaco术后前房参数ACA、ACD垂直轴位上均明显增大且伴随有IOP的显著下降[17-18]。②囊袋围绕人工晶状体“收缩―包裹”产生的囊膜张力可能也会将小梁网拉开,这和人工晶状体襻对睫状体、虹膜根部的炎性刺激有关,纤维增殖、瘢痕化牵拉使虹膜平面向后移动。③超声乳化是在相对密闭的前房空间中,高流量的水流可能冲走小梁网中的沉淀,引起细胞碎裂,细胞残骸的吞噬[19]。

因此,我们有理由认为,Phaco-GSL在青光眼治疗中起着不同的作用,PACG患者最能够从Phaco-GSL中受益,许多患者术后就能够将IOP控制正常, CACG合并年龄相关性白内障,Phaco-GSL能够预防周边粘连的进展,带来更有效的立即和长期术后IOP控制。POAG合并年龄相关性白内障,Phaco-GSL后眼压控制在临界,可以考虑将Phaco-GSL作为青光眼手术之前的辅助治疗以降低眼压。对于NTG,Phaco-GSL降眼压的效益还需进一步研究。

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[责任编辑时 红]

Clinical Analysis of Phacoemulsification Combined with Goniosychialysis for Glaucoma with cataract

ZHANG Chunfang
（Beijing Fangshan Liangxiang Hospital，Beijing 102401，China）

Abstract：ObjectiveTo observe and analyze the suction combined with goniosynechialysis in lowering intraocular pressure and change the structure of the anterior segment of the eye effect of phacoemulsification for cataract.MethodsA prospective case series.In 50 cases（77 eyes）of glaucoma with cataract underwent phacoemulsification combined with goniosynechialysis，AS-OCT were observed before and after the operation of the real angle and anterior chamber changes of visual acuity，intraocular pressure and visual field，track，patients were followed up for 3 months.ResultsAll patients postoperative visual acuity was improved，the average preoperative intraocular pressure（26.7+11）mm Hg，3 months after operation（15.2+5.3）mm Hg（P=0.000），there were no narrowing of the field of vision，from the scleral spur 500 um，750 um，anterior chamber angle opening distance and trabecular meshwork and iris area than before the operation increased，the difference was statistically significant（P＜0.05）；central anterior chamber depth wereincreased，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion

Phacoemulsification combined with goniosynechialysis can reduce age-related cataract accompanied with primary glaucoma intraocular pressure is safe and effective，and make the angle widened，anterior chamber depth increases，but the specific indications and reduce intraocular pressure benefit remains to be investigated.

Key words：lens/surgery；phacoemulsification；goniosynechialysis；glaucoma

作者简介:张春芳(1975―),女,河南开封人,主治医师,从事眼科临床工作。

收稿日期:2015-02-20

中图分类号:R776.1

文献标识码:A

文章编号:1672―7606(2015)02―0133―04