128例老年急性胆囊炎临床诊疗分析

2015-03-17暴雷,张万星,刘枫等

河北医科大学学报 2015年12期

关键词：胆囊炎老年人急性

·临床研究·

128例老年急性胆囊炎临床诊疗分析

暴雷1，张万星1*，刘枫2，王兰辉1(1.河北省人民医院肝胆外科，河北石家庄 050051；2.河北省石家庄市第三医院消化内科，河北石家庄 050011)

[关键词]胆囊炎,急性；疾病特征；老年人

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.032

中国逐步进入老龄化社会，随着生活质量提高、饮食结构的改变，老年人胆道疾病的发病率明显增高。老年人急性胆囊炎临床症状不典型，病情危重、进展快，并发症多，病死率高。本研究旨在探讨老年人急性胆囊炎的临床特点及治疗方法，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料收集2008年1月—2013年1月河北省人民医院收治的60岁以上的急性胆囊炎患者128例，男性48例，女性80例，年龄60～86岁，平均(72.5±5.8)岁，其中急性结石性胆囊炎103例，急性非结石性胆囊炎25例。

1.2临床表现典型右上腹疼痛78例，上腹部胀痛不适 20例，心前区疼痛8例，伴右肩背部及右腰部放射45例，伴恶心、呕吐42例，发热45例，轻度黄疸15例，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张45例，弥漫性腹膜炎21例。

1.3辅助检查白细胞升高91例，血清转氨酶升高80例，血清胆红素升高25例，血清淀粉酶升高13例。本组患者入院后均经B超检查确诊，胆囊内结石103例，胆囊增大、壁厚66例，胆总管扩张并胆总管结石5例。

1.4术前并发症并发心血管系统疾病最多见，高血压病56例，冠状动脉粥样硬化性心脏病11例；其次为代谢系统疾病，糖尿病39例；呼吸系统疾病，慢性支气管炎、肺气肿23例；慢性肝肾功能不全、电解质紊乱等8例；同时合并2种及以上基础病35例。

1.5治疗方法本组128例患者入院后给予禁食、常规抗感染、补液、对症解痉止痛等治疗，同时纠正水电解质酸碱失衡、积极处理并发症。外科手术治疗100例，其中急诊手术28例，早期手术35 例，择期手术37例；17例行经皮经肝胆囊穿刺术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)；内科非手术治疗11例。手术方式：行腹腔镜胆囊切除术43例(中转开腹6例)；开腹胆囊切除术57例，其中胆囊部分切除术9例，胆囊造瘘术2例，胆囊切除+胆总管切开探查+“T”管引流术5例。

1.6结果外科手术治疗100例均治愈出院；经皮经肝胆囊穿刺17例和内科非手术治疗11例均好转出院。术后出现切口感染7例，肺部感染12例，胆漏3例(均行腹腔置管引流，1周左右胆漏消失后拔除)，急性肾功能不全5例，低蛋白3例。无死亡患者。

2讨论

老年急性胆囊炎有其特殊的临床特点。首先，老年人对疼痛感觉迟钝，机体反应力差，临床症状缺乏典型的右上腹疼痛，常表现为不典型的右上腹不适，恶心、呕吐，甚至部分老年患者仅表现为畏寒、发热症状，本组患者有15例，首诊以发热待查或心前区疼痛收入内科，经进一步检查或临床症状进展后明确诊断，转入外科。体征方面由于老年人腹部肌肉萎缩，缺乏反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征不明显，疼痛定位不准确，常因体征轻微而延误诊治。其次，多数老年患者在急性胆囊炎发作之前已并发多种内科系统疾病，并且胆囊的急性炎症可导致原有疾病加重,使病情更为复杂[1]。本组有68例患者并发多种疾病，增加了病情复杂性和危险性。故非手术治疗期间及围手术期对基础疾病的处理至关重要。

关于老年急性胆囊炎的治疗，至今尚无统一认识，内、外科医师之间往往对患者应采用非手术疗法或手术疗法有不同看法，同时外科医师对手术时机及手术方式的选择也有不同意见[2-4]。本组外科手术治疗100例，其中急诊手术28例，早期手术35 例，择期手术37例。我们认为根据老年患者的临床特点，应采取以手术为主的个体化治疗措施，选择恰当的手术时机和手术方式。首先，老年性胆囊动脉硬化改变亦可以累及胆囊血管，局部组织供血差，容易发生坏疽、穿孔。有临床资料统计显示，14 460例急性胆囊炎患者穿孔发生率约为10%，在老年患者中更高[5]；1/3～1/2穿孔患者发生在首次发作的急性胆囊炎。故老年急性胆囊炎患者，首次发病，诊断明确，无全身麻醉手术禁忌证，发病时间在72 h之内，或经非手术治疗出现寒战、高热、胆囊肿大、张力高、局部腹膜刺激征、黄疸加重、并发重症胰腺炎患者者应急诊手术治疗。其次，对胆囊已化脓、坏疽和局限性腹膜炎表现、影像学检查提示胆囊明显肿大、张力高、腹部体征无明显好转者，应早期手术治疗。但入院时发病已超过3 d，非手术治疗病情控制，腹部查体局部有肿块已局限者，宜待急性炎症期度过后，择期手术治疗。另外，对于胆囊积脓、非手术治疗效果不佳、并发严重内科疾病、无法耐受手术及麻醉的患者，我们采取B超引导下PTGBD，也取得了良好的疗效。

老年急性胆囊炎手术方法仍以胆囊切除术为首选，有时需同时行胆总管探查及引流，但由于老年急性胆囊炎的临床特点，需根据患者的全身情况、术中的局部病理改变而定，既要考虑手术的彻底性又要考虑手术的安全性，达到减少术后并发症的目的，这就需要根据患者的病情采取个体化治疗。近年来大量研究表明[6-7]，对老年、发病时间短、症状体征较轻的急性胆囊炎患者，早期行腹腔镜胆囊切除是安全、有效、可靠的，可作为首选治疗方案。但对于发病超过72 h的患者，考虑急性炎症期胆囊周围水肿严重，解剖不清，且气腹对心肺功能有影响，出血、误伤胆管等重要组织的机会较大，采用开腹胆囊切除术或延期行腹腔镜手术较为安全，可有效减少术后并发症的发生率[8-9]。对于一些高危患者，手术方法力求简单有效，如胆囊造瘘术，以达到减压及引流目的；如术中发现胆囊严重水肿，周围解剖不清，分离胆囊床困难或可能出血者，可采用胆囊部分切除术+黏膜烧灼，避免出现严重的并发症，增加手术病死率[10]。本组11例患者采用上述方法，未出现严重并发症。PTGDB技术适用于并发重要脏器功能障碍且急诊手术风险高的高危重症胆囊炎患者[11-12]，近年国内此项技术的应用逐渐增多，本组17例患者经穿刺引流后，病情迅速缓解，为进一步治疗奠定了基础。

总之，老年人急性胆囊炎临床表现不典型，病情重、发展快，并发症多，应采取以手术为主的个体化治疗方案，选择恰当的手术时机和手术方式，并加强围手术处理，是治疗成功的关键。

[参考文献]

[1]杜德晓,宫轲,张能维，等.老年急性胆囊炎合并基础疾病患者胆囊切除术手术时机的选择[J].山东医药,2011,51(10)：76-77.

[2]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:631-632.

[3]王庚壮,李霆,石利国.老年急性胆囊炎手术时机和方式的选择[J].中国老年学杂志,2013,33(6):1272-1274.

[4]杨野,刘宇,郭仁宣，等.老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择(附458例分析)[J].中国实用外科杂志,2008,28(5):376-377.

[5]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学(中)[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1803-1805.

[6]徐建庆,宋虎伟,陈晨，等.探讨老年急性胆囊炎不同时期腹腔镜手术疗效[J].医药前沿,2015,5(6):21-23.

[7]王小军,陈大伟,费哲为，等.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎[J].中国微创外科杂志,2013,13(3):236-239.

[8]朱斌,张展志,张能维,等.急性胆囊炎“延期”腹腔镜胆囊切除的手术技巧及并发症预防[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(10):820-822.

[9]袁德汉,陈应军,卫洪波,等.腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的相关危险因素分析[J].中国内镜杂志,2013,19(5):492-495.

[10]邢人伟,牟永华,聂寒秋，等.胆囊大部切除术在老年急性坏疽性胆囊炎治疗中的价值[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(2):162-164.