1例DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术后出现骨筋膜室综合征患者的护理

叶美娟，冯建宇

（南方医科大学南方医院 介入科，广东 广州 510515）

1例DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术后出现骨筋膜室综合征患者的护理

叶美娟，冯建宇

（南方医科大学南方医院 介入科，广东 广州 510515）

本文报道1例DeBakeyⅢ型主动脉夹层行腔内修复术后出现骨筋膜室综合征的护理体会，严密观察生命体征，加强患肢护理，观察肾功能、并发症，给予心理护理指导，术后患者恢复良好，患者康复出院。提示主动脉夹层腔内修复术后出现骨筋膜室综合征应密切观察，准确判断，及早给予干预治疗和细心护理，减少并发症发生的危害，改善预后，促进患者康复。

主动脉夹层；腔内修复术；骨筋膜室综合征；护理

主动脉夹层是指血液渗入主动脉壁损伤其中层并在中层与外层之间形成夹层血肿，并可沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损伤的一种急症，DeBakeyⅢ型主动脉夹层是一种起始于降主动脉撕裂延伸超过胸主动脉的主动脉夹层[1]。主动脉夹层是一种发病突然、病死率极高的疾病。主动脉夹层腔内修复术创伤小，手术成功率高，并发症发生率低，近年来腔内修复术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层已广泛应用于临床[2]。DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术后出现骨筋膜室综合征的病例较为少见。我科2014年9月收治1例DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术后出现骨筋膜室综合征患者，此病例并发症发现与救治及时，现将其护理报道如下。

1 临床资料

患者，男，64岁，因“突发胸部剧烈疼痛1 d”于2014年9月19日入院。患者于9月18日8：00无明显原因出现突发胸部剧烈疼痛，就诊于外院行CT造影检查示DeBakeyⅢ型主动脉夹层，破口位于降主动脉起始部，累及腹腔干，急诊行经皮主动脉造影术示：造影显示夹层破口较大，撕裂累及右股总动脉。外院给予相关对症治疗。为求进一步治疗于2014年9月19日9：00转入我院，以“主动脉夹层”收入院。入院时患者精神差，焦虑，主诉胸背部疼痛，血压 164/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 110次/min，右下肢皮肤苍白发凉，股动脉及足背动脉搏动弱。遵医嘱给予降压、止痛、镇静治疗。患者于入院当日下午在全麻和数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）下行主动脉夹层腔内修复手术及右髂动脉支架置入术。术程顺利，术毕返回病房6 h后患者主诉右小腿疼痛，伴有麻木感并进行性加剧，查体示：右下肢腓肠肌肿胀、压痛，被动牵拉足趾时引起剧烈疼痛，表面皮肤略红，局部皮温较前升高，右足背动脉搏动可触及，但较前明显减弱。集肾内科、创骨科会诊意见，患者术后出现骨筋膜室综合征，并同时出现肾功能衰竭，立即急诊在全麻下行右小腿切开减压术，术后转入重症监护室继续治疗，期间右下肢切口出现活动性出血，进行右下肢血管探查止血手术，术后出血停止。术肢切口进行有效负压引流，及时更换切口敷料，定期进行清创缝合，伤口恢复良好。患者同时出现肾功能衰竭进行规律透析治疗。经过42 d积极治疗和精心护理，患者肢体功能恢复良好，未出现并发症，定期透析治疗改善肾功能，肾功能逐渐恢复，康复出院。

2 护理

2.1 生命体征护理观察 观察意识，严密监护心电，监测心率、呼吸、血压和血氧饱和度，监测心电图，详细做好记录。监测体温，支架置入术后1周内患者会出现一过性细胞反应蛋白升高，发热反应，一般不超过38.5℃，密切观察体温的变化，定时检查血常规，可能系移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、造影剂及X线辐射的影响。因为此病例并发骨筋膜室综合征行右小腿骨筋膜切开减压术后，当患者出现体温升高时，需特别注意与术后感染区分开，当体温持续超过38.5℃以上，警惕术后感染发生，需要检测感染二项（降钙素原、C反应蛋白）和做好血培养，遵医嘱使用抗菌药物。本例患者术后体温<38.5℃，体温升高时予物理降温或遵医嘱给予消炎镇痛类药物对症处理均可缓解，没有并发感染。支架置入术后严格控制患者血压，根据血压的变化调节降压药的剂量及泵入速度，血压波动过大可造成支架移位、扭曲，术后维持血压在100～120/60～70 mmHg，心率为60～70次/min[3]。本例患者术后出现急性肾功能衰竭行血液透析治疗，透析过程中容易并发低血压，注意观察有无低血压出现，根据血压变化及时调整降压药的泵入速度。本例患者定期透析治疗后肾功能逐渐恢复，康复出院。

2.2 患肢的护理 此例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者手术前夹层撕裂累及右股动脉，出现下肢缺血表现，同时右下肢也是术侧肢体，做好术肢切口部常规护理，术后触摸足背动脉搏动情况，观察末梢血液物循环，注意同术前进行比较。常规术肢术后注意保暖，因为手术过程术肢血流阻断时间过长，修复术后术肢也会出现皮温低，这时应该需要加强保暖，保护好术肢。密切观察右下肢皮温有无转暖，评估支架置入术后右下肢血液循环恢复情况。患者因术后并发骨筋膜室综合征行右小腿骨筋膜切开减压术，术后密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色，保持敷料干燥，及时更换敷料，严格无菌操作，预防感染。组织液渗透液为淡黄色，血性渗液呈淡红色，若为鲜红色渗出并且范围迅速扩大，表明有活动性出血，应立即报告医生并配合止血处理。本例患者行切开减压术后出现伤口活动性出血，采取紧急手术止血，止血效果良好，未再出血。注意观察患肢疼痛及皮肤颜色的变化情况，评估患肢的皮温、运动功能及足背动脉搏动情况，定时测量患肢的周径动态变化。后期的肢体功能锻炼循序渐进，功能锻炼由帮助患者被动运动逐渐过渡到患者自觉主动活动，根据病情逐渐增加强度和时间，循序渐进地练习，以达到最佳效果。经过积极治疗和精心护理，该患者肢体功能恢复良好，未出现并发症。

2.3 肾功能护理观察 本病例主动脉夹层行腔内修复手术中使用大量造影剂，加上术后出现骨筋膜室综合征，因肌肉坏死后产生的肌红蛋白不仅阻塞肾小管，还诱导低密度脂蛋白氧化，收缩肾血管，因而损害肾功能。故术后应密切观察尿量、尿色，准确记录24 h尿量，抽血化验血生化指标、肾功能，密切评估患者肾功能情况，发现肾功能衰竭及时给予血液透析治疗。透析过程中严密观察病情变化，密切观察患者的面色、生命体征，严防低血压、失衡综合征等发生，并观察穿刺处敷料有无渗血出血，注意有无肢体肿胀、疼痛、麻木无力等，保证及时透析。

2.4 并发症护理观察 主动脉夹层行腔内修复术后要做好并发症观察，并发症观察中如术中支架覆盖左锁骨下动脉，可导致左上肢缺血，坏死及功能障碍，最明显的表现为患者左侧桡动脉搏动消失、左手无力。本例患者清醒后护士密切观察肢体皮温、皮肤颜色是否正常，观察肢体感觉及活动情况。术中、术后可能出现夹层附壁斑块脱落或动脉血栓形成，如脑部发生栓塞可导致脑梗死，肢体动脉血栓形成或栓塞时也可导致肢体的活动障碍[4]。护理过程中密切观察患者意识、瞳孔大小及对光反射情况，观察肢体运动情况，本例患者未出现其他并发症。

2.5 心理护理 主动脉夹层是一种发病突然、病死率极高的疾病，本例患者发病突然、病情危重，经历2次手术的应激，患者感到紧张和焦虑，担心预后，护理人员在诊疗过程中加强与患者的沟通和交流，建立良好的护患信任关系，关心患者，耐心、仔细地向患者介绍各项治疗及护理措施的必要性及重要性，取得患者配合，做好各项治疗和护理，缓解了患者的紧张和焦虑。

3 小结

本病例患者主动脉夹层撕裂累及髂动脉，下肢表现出缺血症状，行主动脉夹层腔内修复手术及右髂动脉支架置入术，术后因下肢缺血时间较长所致肌肉坏死，开通后再灌注损伤出现骨筋膜室综合征，并同时出现肾功能衰竭，缺血再灌注损伤和骨筋膜室综合征均由急性缺血肢体行支架置入术后开通动脉血流发生再灌注所致。肢体缺血再灌注损伤程度与缺血时间及再灌注速度正相关，不及时发现或处理不当，可致肢体缺血性肌挛缩、坏死，至发生急性肾衰竭以致死亡[5]。本病例中及时发现患者右下肢出现肿胀、被动牵拉足趾时引起剧烈疼痛的骨筋膜室综合征典型症状，并得到了积极的救治，挽救了患者生命，促进患者康复。

[1]李彦豪,何晓峰,陈 勇.实用临床介入诊疗学图解[M].北京：科学出版社,2012：625.

[2]徐 克,吴 瑕,陈 冉,等.腔内修复术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤中远期疗效评价[J].介入放射学杂志,2008,17（8）：567－569.

[3]郑小琴,马 蓉,唐小娇,等.覆膜支架内绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的护理[J].中国现代药物应用,2012,6（22）：110－111.

[4]邓娟丽,林丽霞,陈淑玲.2例主动脉夹层DeBakeyⅢ型腔内修复术后并发脊髓缺血患者的护理[J].护理学报,2010,11（11B）：60－61.

[5]刘胜利,蒋 鹏.肢体急性动脉缺血再通术后再灌注损伤的防治[J].中外医疗,2008,27（17）：44－45.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.050

2014-12-24

叶美娟（1983-），女，广东河源人，本科学历，主管护师。

冯建宇（1967-），女，辽宁辽中人，本科学历，副主任护师，护士长。

江 霞]