杂合以治小儿久泻

杨维华

（湖南省中医药研究院，湖南 长沙410006）

“泄泻之本， 无不由于脾胃”（《景岳全书·泄泻》），无湿不成泻，小儿脾常不足，故脾虚湿盛为小儿泄泻的基本病机，其日久不愈者，脾气更伤，运化维艰，进食稍多，易致积滞；脾虚则肝血失养，肝不藏魂，易致惊惕；久泻者又易致清气不升，浊气不降，清浊相混合污于大肠，中气易随而下陷，故久泻每多夹滞、夹惊、夹陷，单纯治脾难见速效，应注意兼症采用适宜的方法综合治之，以获佳效。 正如《素问·异法方宜论》所言：“故圣人杂合以治，各得其所宜”。 笔者临证中遵“杂合以治”之旨，综合运用药物内服、外敷及磁疗等非药物疗法治疗久泻，取得了良好疗效，现举三案以验之。

1 久泻夹滞案

症见大便溏薄，或色淡不化，不思乳食，神倦色萎，睡时露睛，舌淡苔腻，指纹色淡。 治宜健脾化滞，笔者常用七味白术散加减内服；配合自拟芜荑消积膏（含芜荑、广木香、槟榔、苍术、牵牛子、芦荟、党参、胡黄连）敷脐，疗效满意。 烦渴甚者，内服方中葛根加倍；中寒者加炮姜；由脾及肾者，合四神丸。

验案举隅 廖某某，男，1 岁8个月。 因反复腹泻1月余，于2009年2月20日初诊。 其母诉患儿2008年12月16日喂较多鸡汤后出现腹泻，在当地医院予以妈咪爱、头孢克肟等治疗，泻止，未再用药。 此后吮乳进食稍不注意则又腹泻，反复发作。 2月16日晚喂鸡汤后， 患儿口渴， 又饮牛奶约150 mL，次日腹泻又作，自服妈咪爱，蒙脱石散等未效。 昨日仍腹泻7 次，水样便，夹有不消化奶瓣，其气酸臭，睡时露睛，睡眠不安，不思乳食，烦渴多饮。舌淡欠润，苔中根腻，上腭色白，指纹淡红。 大便常规示：黄，稀，镜检：脂肪滴（+），白细胞0～1个/HP。西医诊断：迁延性腹泻。 中医辨为泄泻之脾虚夹滞证。 治以补益脾气，助运止泻，方用七味白术散化裁：西洋参3 g，焦白术10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，木香3 g，藿香10 g，葛根30 g。 3 剂。 每日1剂，水煎，当茶饮。 外用磁贴天枢每次2 h，每日2次，自拟芜荑消积膏敷脐每日1 次，每次8 h。二诊：2009年2月25日。其母诉患儿用药次日即泻止，纳增，睡眠安，已不露睛，舌淡红，舌根部苔白，上腭色稍白，舌亦转润。 大便常规示：黄，软。 镜检：（-）。 改用参苓白术散2 剂以善后。2009年7月伏天来做伏贴，其母诉患儿此后一直未再腹泻。

按：《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。 ”此例患儿最初因饮食不慎伤脾胃，致食积而泻，予以西药治疗泻虽止，但胃肠既伤，脾运亦损，乳食稍有不慎即泻，如此反复，脾气虚弱，运化失职，遂致腹泻迁延。 此次复伤乳食，再发腹泻，水样便中夹有不消化奶瓣，《小儿病源方论》云“小儿乳食不消化者，脾虚也”，睡时露睛、不思乳食、舌淡、上腭色白，指纹淡红，皆脾虚之明证；大便夹有不消化奶瓣，其气酸臭，睡眠不安，舌苔中根腻，为食滞之象；烦渴多饮，为泄泻伤津之征。 综之证属脾虚夹滞证。 予内外合治法：内以钱乙七味白术散加减服之以治本，外以芜荑消积膏与磁片敷之以治标。 内服方中以人参、焦白术、炙甘草甘温补胃和中；木香、藿香辛温以助脾；茯苓甘淡健脾利湿；葛根甘平，其气轻浮，鼓舞胃气，上行津液，又能解肌热，乃治脾胃虚弱泄泻之圣药。 因患儿烦渴较甚，为久泻伤阴、津不上承之象，故以西洋参易人参、倍用葛根以益气阴、生津液；药物敷脐者，是脐下腹膜有丰富的静脉网，脐下动脉分支也通过脐部， 脐动脉壁还有有利于药物吸收的特殊结构，所以敷脐药物穿透力强，弥散快，故用芜荑消积膏敷脐能迅速发挥其健脾消滞[1]的作用；磁贴天枢者，乃因天枢为止泻要穴，磁片所产生的磁力线有类似针刺样作用，磁片贴于该穴，有收敛止泻之功。 如此内外结合，标本相得，其效自验。

2 久泻夹惊案

症见腹泻色青绿，面青唇淡，嗜卧昏睡，睛露口张，时有惊厥或手足搐搦，食则易呕，形寒肢冷。 舌质淡，脉沉细。 治宜健脾平肝。 对于此证，笔者常选用逐寒荡惊汤（由胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土组成）加减、缓肝理脾汤加减次第内服；配合自拟朱珀散（含朱砂、琥珀）敷神门、膻中、神阙，其效甚佳。 抽搐频繁者，内服方中加龙骨、牡蛎；吐甚者，加藿香；口渴者，加葛根；汗多者，加黄芪、麻黄根。

验案举隅 蒋某某，女，4个月。 腹泻反复1个月，伴吐乳半个月，惊厥2 次，于2009年6月16日初诊。患儿平素胆怯易惊，1月前因喂食生苹果泥出现腹泻，每日5～6 次，初为蛋花样，半月后因睡中跌落床下受惊，大便则为青绿色，伴吮乳则呕吐，并于腹泻后突发两目上翻，躯体痉挛，持续2 h，去附近诊所静滴（药物不详）、口服蒙脱石散、金双岐，呕吐止，出汗减，大便仍色青，每日3～4 次，睡中惊惕。 2日前17 时许吮牛奶后又呕吐、 腹泻， 大便色青而黏，之后满头大汗，随即两目上翻，全身后挺，昏不知人，持续2.5 h，即去当地医院检查，诊断为迁延性腹泻，早期佝偻病，维生素D 缺乏性手足搐搦症。予静脉输液2 d，疗效不佳，遂来我院要求中医药治疗。 查患儿呈睡眠状态，枕秃，前囟宽6 cm×6 cm，山根青筋横亘，面白少华，精神萎靡，睛露口张，头部、背部有汗，肋骨外翻，手足时作搐搦抽掣，手足不温，舌淡，上腭色白，指纹淡红。 大便常规：绿色黏便，OB（-），镜检：WBC 0～2个/HP。 西医诊断同前。中医诊断为慢惊风，惊泻（脾阳虚，肝木旺）。 治以温阳止泻，扶土疏木，逐寒镇惊。 方用逐寒荡惊汤加味：炮姜、肉桂、胡椒各3 g，丁香1.5 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g，钩藤、西洋参各6 g，白芍、焦白术、茯苓、藿香各10 g，炙甘草3 g、葛根30 g，用灶心土90 g 煎水澄极清，滤取水液煎药服。 2 剂。 每日1/3剂，不拘时服；外用朱珀散敷神门、膻中、神阙，晚贴晨揭，连用3 d。二诊：2009年6月22日。其母诉患儿服药1 剂泻即减为每日2 次， 绿色变淡，2 剂尽，泻止，出汗已不明显，大便成形，呈中药色，每日1次，纳增。 改用缓肝理脾汤加煅龙骨、煅牡蛎以善后：桂枝、炙甘草各3 g，党参、茯苓、炒白芍、土炒白术、炒山药、炒扁豆各6 g，陈皮4.5 g，生姜3 片，大枣2 枚，煅龙骨、煅牡蛎各15 g。 并嘱口服补充钙剂及维生素D （西药碳酸钙300 mg/d、 阿法骨化醇0.25 ug/d）调治佝偻病。

按：《证治准绳》 谓：“惊泻粪青如苔， 稠若胶黏”，乃因小儿卒受惊恐，肝脾不调所致。 本例患儿大便色青质黏，为惊泻之症可知。 究其原因，为乳食伤脾、久泻久吐、复受惊恐，致脾虚肝旺，泻青迁延。正如（《幼科发挥·原病论》）所云：小儿“乳食伤脾，则为泄泻；吐泻既久，则变缓惊，或为肝病”，“肝病则筋急，……为搐搦牵引。 ”此例患儿即久泻久吐之后，脾肾不足，土虚木旺生风，成为慢惊风。 故其泄泻者，为下焦虚寒，气化不固；手足搐搦抽掣者，血虚不能荣筋养肝，肝风内动故筋脉挛缩；呕吐者，脾胃阳虚不能纳乳受谷；大便色青者，为肝木克土；肢凉者，系脾阳虚弱不能达于四末。 因其以泄泻粪青质黏为主症，且既有腹泻神萎，睛露口张、呕吐肢凉等脾胃阳虚之证， 又有搐搦抽掣等肝风内动之候，治疗宜以温补脾阳、平肝熄风为原则，内服方遵《福幼编》“先用辛热，再加温补”之旨，用逐寒荡惊汤加减与缓肝理脾汤加味次第服之。 逐寒荡惊汤出于《福幼编》，由胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土组成，可用于慢惊风之脾胃阳虚证及维生素D 缺乏性手足搐搦症[2]。 本例患儿以该方温阳逐寒，加西洋参、焦白术、茯苓、炙甘草、藿香、葛根、煅龙骨、煅牡蛎、钩藤、白芍扶土抑木；二诊改用缓肝理脾汤加煅龙骨、煅牡蛎、钩藤以温运脾阳，柔肝熄风。 配合能安神镇惊的朱珀散贴敷于具有安神镇定作用的内关穴、宽胸理气作用的膻中穴、敛汗安神作用的神阙穴， 可治疗小儿惊风失眠、 多汗惊悸。 如此内外合治，神魂安宁，惊泻自止。

3 久泻夹陷案

症见久泻不愈，大便溏薄，或矢气则大便出，气少神疲，声低懒言，舌质淡，苔薄，脉细滑。 治宜升清举陷，涩肠止泻。 常用自拟升脾益肠汤（黄芪、党参、炒白术、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草、青皮、诃子、赤石脂、花椒）加减内服，配合磁片贴敷天枢外治。 泻久损及肾阳者，内服方加补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、乌梅。

验案举隅 赵某某， 男，12 岁。 因腹泻反复6年，复发3个月，于2011年5月31日初诊。 现大便溏薄，每日3～4 次，每日五更时腹泻明显，一般便前不腹痛，肛门不灼热，有时有便不尽感，气少神疲，声低懒言，舌质淡红，苔薄，脉细滑。 此为脾虚久泻，阳气下陷，损及肾阳，治宜补益脾肾，升清止泻，方用自拟升脾益肠汤加味：黄芪20 g，党参7 g，炒白术7 g，陈皮6 g，升麻4 g，柴胡4 g，炙甘草4 g，青皮4 g，诃子6 g，赤石脂20 g，补骨脂7 g，花椒4 g，吴茱萸2 g，肉豆蔻4 g，乌梅4 g。5 剂。并用钡氧体磁片制成“止泻贴”2 片，将其北极贴于患儿双侧天枢穴，每次2 h，每日2 次，连用3 d。 二诊：2011年6月7日。大便已成形，便前左中下腹隐痛，纳食可，小便不黄，气少神疲，舌质红，苔薄腻，脉浮细滑。 此为脾虚湿热，用升脾益肠汤去花椒、吴茱萸，加白芍10 g，槟榔6 g，败酱草10 g。7 剂。三诊：2011年6月13日。 左腹已不痛，但右中腹胀，矢气少，大便成形，日1 次，臭气较重，神疲气少，声低懒言，纳食减少，脉细滑，苔白厚。 用成药补脾益肠丸善后。

按：《内经》云：“中气不足，溲便为之变”，“清气在下，则生飨泄”。 此例患儿腹泻反复，经年不愈，又再发3个月，其大便溏薄、气少神疲、声低懒言，为中气不足，清阳不升之明证，故用升脾益肠汤治之。本方由补中益气汤去当归，加青皮、诃子、赤石脂、花椒组成。 因其五更肾泻明显，故加用补肾固摄止泻之补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、乌梅；再根据（《难经》）“泻南补北”的理论，配合非药物疗法——钡氧体磁片北极（北属肾水，用北极者，取其温补肾阳之意）贴敷于主“泄泻，赤白痢，水利不止”[3]的天枢穴，收敛止泻疗效显著[4]。治疗5 d，即大便成形；二诊出现左中下腹隐痛、舌质红、苔薄腻、脉浮细滑等湿热兼症，故去花椒、吴茱萸之温，加清热利湿、理气止痛之白芍、槟榔、败酱草；三诊腹痛止，右中腹胀，矢气少，大便成形，日1 次，臭气较重，神疲气少，声低懒言，纳食减少，脉细滑，苔薄白，示脾虚湿热征象减少，故改用成药补脾益肠丸以善后调理。

[1]姚 芳，杨维华.芜荑消积膏敷脐治疗小儿食积性腹泻的疗效观察[J].世界中医药，2012，7（5）：408-409.

[2]周 慎.简明临床方剂手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004：738.

[3]明·杨继洲.针灸大成[M]//何清湖，周慎，卢光明.中华医书集成.北京∶中医古籍出版社，1999：145.

[4]张 鑫，杨维华.外治法治疗小儿迁延性腹泻研究进展[J].中国中西医结合儿科学，2014，6(1)：34-36.