头颈部多发嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿1例

张 凯，孔 玉，刘振丽，张英怀，贾志宇＊

（1.河北医科大学第二医院口腔颌面外科，河北 石家庄050000；2.河北医科大学第一医院口腔正畸科，河北 石家庄050031）

患者，男性，19岁，主因双侧腮腺肿块5年入院。缘于5年前发现双侧腮腺肿块，无疼痛及其他不适，肿物缓慢生长，3年前曾于外院就诊，给予腺体按摩并进酸性饮食，肿物仍缓慢生长，2年前于外院查血常规、血沉及各项风湿因子及抗体，血常规显示嗜酸性粒细胞增高达0.44，血沉及风湿因子均为阴性，未系统治疗，来我院就诊。自发病以来，有口干、眼干症状。既往体健。

患者双侧腮腺弥漫性肿大，右侧约6cm×5cm×5cm，左侧约5cm×5cm×5cm，突出明显，呈肿块状，右侧颌下腺肿大，未触及肿块，质中等，左侧腮腺偏硬，分泌均未见异常。双侧颈上部可触及多个肿大的淋巴结，大小不等，质地韧，较活动。双侧上睑外1／3处稍有肿胀。CT腮腺平扫示：双侧腮腺弥漫性肿大；双侧咽旁、颈后血管间隙、颌下多发增大淋巴结。实验室检查：嗜酸性粒细胞百分率0.44，嗜酸性粒细胞绝对值3.88×109／L，红细胞沉降率测定6mm／1h，补体 C31.15g／L，补体 C40.234g／L，尿蛋白及潜血均提示阴性。

入院后完善检查并及时联系相关科室会诊，排除淋巴瘤可能，局部麻醉下行左颈部淋巴结切取活检，术后病理回报：左颈部淋巴结嗜伊红细胞增生性淋巴肉芽肿。确诊为嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿又称木村病（Kimuradisease，KD）。转入放疗科行放射治疗，给予放射治疗3周，DT 2 880CGy／16次，靶区：双侧腮腺、颌下腺及邻近肿大淋巴结区，常规分割。其间辅助应用地塞米松10mg／d治疗并动态复查血常规。照射中发现外周血嗜酸性粒细胞百分率明显降低，至放疗结束时已降至11.81%，余各项血常规结果接近正常值，肿物较放疗前明显缩小，但未完全消除。出院后持续1个月给予口服醋酸泼尼松片10mg，1／d。经6个月密切随访，肿物仍缓慢缩小，至出院5个月时已基本消失，外观恢复正常。

讨 论 KD是一种慢性进行性软组织肉芽肿病变，好发于亚裔青中年男性，其病因尚不明确，主要表现为腮腺区、眶部、颧颊部、下颌下、颏下、上臂等区无痛性软组织肿块，可多发，易复发，病理表现以淋巴细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润为主。目前，随着辅助检查技术的快速发展，对该病的认识逐步提高，但由于其临床表现极为多样，至今没有形成统一的诊断标准，极易误诊。

KD首先由我国金显宅等于1937年以“嗜伊红球增多性淋巴母细胞瘤”之名报道7例，当时认为是一种肿瘤。1948年日本学者木村等描述为“不寻常性淋巴组织增生性肉芽肿”，并命名为KD。目前国内普遍采用“嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿”命名，其他名称还包括淋巴结和软组织嗜酸性肉芽肿、嗜酸性淋巴肉芽肿、嗜伊红淋巴肉芽肿等。

KD发病无明显诱因，且病因尚未明确。因KD患者多伴有血清IgE增生、淋巴滤泡内IgE沉积、白细胞介素（interleukin，IL）4、IL-5、IL-13的升高等表现，且免疫荧光检查可见病变组织内有大量嗜酸性粒细胞浸润，增生的小血管周围有IgA、IgM及补体C3沉积，目前多数学者认为其发病机制是一种由某些抗原诱导IgE介导的Ⅰ型变态反应及炎性反应性疾病［1］。杨丽云等［2］通过对1例KD患者穿孔素基因进行测序，发现KD可能与穿孔素基因突变有关，并认为其不仅是一种自身免疫性疾病，更是一种临床综合征或系统性疾病。其他病因如肿瘤、昆虫叮咬、寄生虫感染等偶见报道，部分患者在接受针对病因的治疗后症状消退，但多为个案。对病因分析仍停留在推测阶段，尚未形成统一的认识［3-4］。

KD好发于亚裔人群，男女比例可高达6～10∶1，多见于四川、广东、湖南、湖北、贵州、河北等地。本例患者19岁男性，病史5年，原籍河北，符合流行病学标准。

本病无特异性的临床表现，最好发于腮腺区，其次为眶部、颧颊部、下颌下、颏下、上臂等区［5］，也有少数发生于鼻背区的报道［6］，可多发，易复发。病变区局部表现为无痛性淋巴结和（或）软组织包块，进展缓慢，肿块无疼痛及压痛，周界不清楚，质软，与周围组织粘连，直径1～20cm［7］，可有消长史，肿块区皮肤瘙痒，并逐渐加重，可见皮肤粗厚及色素沉着，部分患者还可发现腮腺、颌下腺肿大，超过50%的病例有淋巴结肿大。约12～16%患者伴有蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，肾脏的损害几乎总是在淋巴结或肿块之后数月出现。KD患者还可存在过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹、特异的过敏性皮炎等全身症状，但不具有特征性。新近有报道表现为纵隔肿块、合并颈内动脉闭塞患者和血栓闭塞性脉管炎患者［8-10］。

实验室检查对KD的诊断有重要意义，血嗜酸性粒细胞升高及IgE显著升高可在发病一开始或随后数月出现，其中嗜酸性粒细胞明显增多，可高达0.6～0.7。超声检查可对病变范围提供一定参考，但意义不大。骨髓穿刺见骨髓象中嗜酸性粒细胞也明显升高，主要为晚幼和成熟阶段［11］。血清肿瘤坏死因子α、IL-4、IL-5、IL-13可呈现不同水平的增高；合并有肾病综合征者尿蛋白可为阳性［7］。CT检查可见低密度肿物影像，境界不清，周围可见多发肿大淋巴结并可融合成团［12］。

KD病理学特征主要为镜下大量毛细血管增生，血管内皮细胞肿胀并明显增生，致管壁增厚甚至管腔阻塞，血管内皮增生区内有大量的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，淋巴滤泡形成，嗜酸性粒细胞聚密形成局限性的“嗜酸性小脓肿”。受累的淋巴结内淋巴滤泡增生活跃，生发中心扩大，嗜酸性粒细胞浸润于皮质、髓质及被膜下，严重者淋巴结结构消失。

在临床上如发现患者存在好发部位的不明原因的无痛性肿块或淋巴结肿大，伴有外周血中嗜酸性粒细胞明显增多，即应引起注意。可进一步检查IgE及血清肿瘤坏死因子α、IL-4、IL-5、IL-13水平辅助诊断，细胞穿刺检查意义不大，最终需要依靠病理活检明确诊断。但由于其与血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症病理表现极为相似，单纯依靠病理结果容易发生误诊。

结合既往文献报道及临床经验，笔者现提出KD诊断参考标准如下：①亚裔男性患者发生以面颈部为主的，单发或多发的，不明原因的皮下软组织无痛性肿块，伴或不伴慢性淋巴结肿大；②肿块呈进行性肿大，可有消长史，局部皮肤有瘙痒及色素沉着并随病程进展加重，可合并肾脏损害；③实验室检查发现外周血嗜酸性粒细胞数及绝对值明显增多，可达0.6～0.7，白细胞数轻度增多，血清IgE呈现不同程度升高；④病理活检表现为显著的生发中心的淋巴组织增生及淋巴滤泡形成，嗜酸性粒细胞在淋巴结内灶性聚集，形成嗜酸性微脓肿。本例患者确诊前仅表现为双侧腮腺、颌下区渐进性无痛肿块，多发淋巴结增生，外周血嗜酸性粒细胞升高，无皮肤瘙痒、色素沉着、过敏反应及肾脏病变，依据较为典型的病理表现并结合实验室检查最终确诊，这也反映了KD临床表现多样、易被误诊的特点。

传统治疗方式有外科手术切除、小剂量放射治疗以及加用激素类药物3种。但经长期随访发现经手术切除治疗的患者术后复发率为15%～40%，复发次数为2～7次，间隔时间为数月至数十年不等［7］，考虑与肿物边界不清不易彻底切除有关，复发部位无规律性，部分病例不能排除为多发可能。

放疗已成为目前公认的首选治疗方案，当放疗剂量为26～30Gy，且靶区包含病变区邻近淋巴结时，局部控制率即可达90%，在放疗过程中小剂量应用激素治疗可明显降低嗜酸性粒细胞水平。对于放疗后复发的病灶，再次放疗仍有效，但尚未证明此法相较于传统的放疗，其复发率差异有统计学意义。本例在确诊后考虑病变范围较大不宜手术，给予病变及邻近淋巴结区放射治疗并配合应用小剂量激素，效果明显，肿物未完全消除时即给予停照，目前随诊6个月，肿物已完全消失，未见复发表现。对于不适应手术及放疗的多发性或伴有肾脏损害的KD患者可口服皮质激素类药物治疗。泼尼松30～60 mg／d，可使肿块明显缩小或消失，但停药后极易复发，且由于持续的皮质激素及免疫抑制剂的治疗，部分患者KD确诊后可有恶性肿瘤的发生，故不宜作为惟一治疗手段。因此，合理使用该类药物仍需临床经验的进一步积累。

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