早期肠内营养联合肠外营养对急性重症脑卒中患者短期预后的影响

梁晶晶

四川峨眉山市人民医院神经内科 峨眉 614200

脑卒中（stroke）是临床常见疾病，严重危害人类健康和生命安全［1］。近年来，我国脑卒中的发病率逐年递增［2］。约有30%的急性重症脑卒中患者会出现营养不良，而营养不良又是导致脑卒中预后不良的独立危险因素，因此急性重症脑卒中后的营养支持尤为重要［3］。目前，关于急性重症脑卒中后营养支持的时机和途径尚存在一定的争议。本文采用早期肠内营养（enteral nutrition，EN）＋肠外营养（parenteral nutrition，PN）方式对急性重症脑卒中患者进行营养支持，观察其对患者的营养状况及临床预后的影响，并与单纯EN和常规家庭喂养进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012－09—2014－01我院收治的急性重症脑卒中患者99例，按照随机数字表法分为观察组、对照1组和对照2组各33例。观察组男18例，女15例；年龄（70.43±10.26）岁；卒中类型：脑出血10例，脑梗死17例，混合型6例；既往病史：高血压30例，糖尿病13例；GCS评分：3～5分10例，6～8分16例，9～12分7例；NRS2002评分：0～2分7例，3～4分20例，≥5分6例；NIHSS评分15.36±4.30；ADL评分36.48±10.47。对照1组男19例，女14例，年龄（71.73±11.19）岁；卒中类型：脑出血9例，脑梗死16例，混合型8例；既往病史：高血压29例，糖尿病12例；GCS评分：3～5分11例，6～8分16例，9～12分6例；NRS2002评分：0～2分8例，3～4分18例，≥5分7例；NIHSS评分15.64±4.38；ADL评分34.93±11.63。对照2组：男17例，女16例，年龄（70.90±10.76）岁；卒中类型：脑出血8例，脑梗死18例，混合型7例；既往病史：高血压28例，糖尿病14例；GCS评分：3～5分10例，6～8分17例，9～12分6例；NRS2002评分：0～2分9例，3～4分17例，≥5分7例；NIHSS评分15.39±4.90；ADL评分35.87± 10.75。3组患者的基线特征比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员批准，所有入选患者家属均已签订知情同意书。

1.1.1 纳入标准：①所有病例诊断均符合第4届全国脑血管病会议制定的相关诊断标准［4］，经颅脑CT证实为急性出血性脑卒中、缺血性脑卒中或混合性卒中，出现意识障碍及吞咽困难；②发病＜72h；③既往可有脑卒中史，但并未残留明显的神经功能缺损；④格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）≤12分；急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）＞16分；⑤患者家属自愿加入本研究，能够配合治疗及观察者。

1.1.2 排除标准：①合并严重心肺肝肾功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤及消化道溃疡者；②发病＞72h者；③妊娠及哺乳期妇女；④不能配合治疗及观察者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：3组患者接受同样的基础治疗。在此基础上患者于人院后实施营养支持。观察组营养支持方案：留置鼻胃管及锁骨下静脉导管，急性应激期按照84～105kJ／（kg·d），逐渐增加至126～147kJ／（kg·d），葡萄糖脂肪比为5∶5，热卡与氮比值为100∶1。采用EN联合PN方式，EN采用肠内营养混悬液（商品名：力全平，规格：500mL 1 kcal／mL），采用喂养泵方式，床头抬高30°，开始按20～30 mL／h泵入，若无反流、腹胀、腹泻等不良反应，则按50～65 mL／h速度泵入，逐渐增加至100～125mL／h。PN采用中长链脂肪乳注射液（商品名：力能，规格：20%／250mL），复方氨基酸注射液（商品名：5%复方氨基酸注射液18AA，规格：500 mL∶25g总氨基酸），10%葡萄糖或50%葡萄糖，配合电解质、维生素、微量元素等混入营养袋经锁骨下静脉输入，EN量由少至多，PN量由多至少，2周内过渡为完全EN。对照1组营养支持方案：EN方案及目标值同观察组。对照2组营养支持方案：喂养物由本院营养师和临床医师协商，根据患者具体情况配制，热卡、糖脂比、热氮比要求同观察组，喂养物包括牛奶、豆浆、稀饭或淀粉、蔬菜汁、果汁、肉汤、鸡蛋羹、芝麻油等，每1 000mL中含能量6.3kJ／mL，碳水化合物187.5g，氮15.0g，脂肪83.33g，采用喂养泵入，开始按40～60mL／h泵入，根据患者胃肠道适应能力逐渐增加至100～125mL／h泵入。

1.2.2 观察指标：以21d为观察时间节点，观察并对比3组治疗前后的营养状况：肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）、甘油三酯（TG）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）；记录营养不良（若患者的TSF或AMC低于健康人群标准的10%，且血清ALB＜35g／L判定为营养不良）、感染发生率、病死率，评价治疗后神经功能缺损（NIHSS评分）、日常生活能力（ADL评分）；残障程度（mRS评分）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0版统计学软件，计数资料以百分率表示，采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2. 结果

2.1 3组治疗前后营养指标比较 治疗前3组营养指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后3组各营养指标均较治疗前下降，对照2组下降最明显，对照1组次之，观察组下降幅度最小，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。治疗后观察组、对照1组、对照2组的营养不良发生率分别为12.12%（4／33）、36.36%（12／33）、60.61%（20／33），差异均有统计学意义（χ2＝15.628，P＝0.006）。

2.2 3组感染率比较 观察组肺部感染2例，泌尿系统感染1例，肠道感染1例，压疮1例，脓毒血症1例，感染率18.18%。对照1组肺部感染4例，泌尿系统感染4例，肠道感染2例，压疮2例，脓毒血症1例，感染率39.39%。对照2组：肺部感染5例，泌尿系统感染6例，肠道感染3例，压疮3例，脓毒血症1例，感染率54.55%。3组感染率比较差异具有统计学意义（χ2＝8.726，P＝0.007）。

2.3 3组预后比较 观察组、对照1组和对照2组的病死率分别为9.09%（3／33）、21.21%（7／33）、39.39%（13／33）。各组NIHSS评分差异有统计学意义（P＜0.05），ADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。mRS评分0～1分、2～3分构成比差异无统计学意义（P＞0.05），4～5分构成比差异具有统计学意义（χ2＝7.630，P＝0.019）。各组NIHSS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 3组治疗前后营养指标比较 （±s）

组别 n 时间 TSF（mm） AMC（mm） TG（mmol／L） ALB（g／L） HB（g／L）观察组 33 治疗前 14.90±3.28 25.69±2.21 1.74±0.82 39.53±5.43 140.46±15.43治疗后 14.57±2.89 24.64±2.36 1.65±0.76 37.86±5.22136.46±14.62对照1组 33 治疗前 14.87±3.28 24.58±2.74 1.76±0.85 39.66±5.64 141.42±15.30治疗后12.46±2.87 22.53±2.98 1.53±0.67 35.34±5.03 130.32±13.48对照2组 33 治疗前 14.88±3.36 24.58±2.74 1.76±0.85 39.66±5.64 141.42±15.30治疗后 11.03±2.35 20.34±2.45 1.30±0.54 32.43±4.39123.32±10.73

表2 3组预后比较 （±s）

表2 3组预后比较 （±s）

组别 n NIHSS评分 ADL评分 mRS评分0～1分 2～3分 4～5分观察组 30 11.51±2.68 64.45±8.35 4（13.33）9（30.0）17（56.67）对照1组 26 13.22±2.71 63.33±8.22 3（11.54）5（19.23）18（69.23.）对照2组 20 14.48±2.55 62.28±8.10 1（5.0） 1（5.0） 18（90.0）

3 讨论

研究表明，营养不良是造成脑卒中不良结局的危险因素［5］。脑卒中患者因吞咽困难和意识障碍造成营养摄入困难，再加上疾病本身的消耗很大，因此常会发生营养不良，尤其常见于急性重症脑卒中患者。研究发现，急性重症脑卒中患者的应激期神经内分泌障碍，导致代谢失衡，机体处于一种高分解状态［6］。因此，早期给予营养支持，可改善患者的营养状况，降低卒中不良结局的风险。目前，急性脑卒中患者的营养支持应遵循降低能量供给、减轻代谢负担、降低热氮比、改善氮平衡、降低糖脂比、减少呼吸熵为主的指导原则［7］。本研究结果显示，根据以上原则对急性重症脑卒中患者给予早期营养支持，可阻止患者营养状况恶化，改善卒中患者神经功能的预后，并降低病死率和不良结局。本文治疗后对照2组营养指标下降最明显，对照1组次之，观察组最小；而营养不良发生率、感染发生率及病死率对照2组最高，对照1组次之，观察组最低，说明感染发生率及病死率与卒中患者早期营养状况恶化有关。

本研究结果显示，肠内外结合营养方式在营养指标和营养不良发生率方面明显优于单纯肠内营养和常规家庭喂养，说明肠内外结合营养方式能够阻止急性脑卒中患者早期营养状况恶化，分析原因与下列因素有关：脑卒中患者常伴胃肠蠕动减弱、胃肠功能紊乱、消化吸收能力下降，且单纯的肠内营养很难达到理想的用量，患者不易耐受，因此导致营养不良的发生率增加［7］。另外，肠内营养物具有渗透压高的特点，肠内营养供应量多者易发生腹胀、腹泻，甚至反流、误吸，造成肺部感染，甚至窒息［8］。本文结果显示：肠内外结合营养方式的肺炎发生率明显低于单纯肠内营养和家庭喂养，分析原因可能与肠内外结合营养方式发生反流误吸的几率较低有关。研究发现［9］，营养不良是急性脑卒中患者感染并发症的危险因素，也是影响卒中患者神经功能和生活能力的重要因素。本研究结果显示，给予肠内外结合营养组的感染发生率最低，单纯肠内营养组次之，常规家庭喂养组最高，而NIHSS评分肠内外结合营养组改善最显著，单纯肠内营养组次之，常规家庭喂养组最低，说明卒中患者神经功能的变化与营养状况和感染发生率有关。本研究结果显示肠内外结合营养组患者的mRS评分明显优于其他2组，说明此营养方法可减轻脑卒中患者的残疾程度。日常生活活动能力的恢复是脑卒中患者治疗的最终目标［10］，但本研究结果显示21d后3组患者的ADL评分比较无显著性差异，分析原因可能是脑卒中患者的日常生活活动能力不仅与患者卒中后短期营养状况有关，也与患者的康复治疗和长期营养管理有关。

综上所述，早期肠内外结合营养方式较单纯肠内营养及常规家庭喂养能更好预防急性重症脑卒中患者营养状况的恶化，改善神经功能，减少病死率和不良结局，减轻患者的残疾程度。

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